Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Суздальцев И.В. 1 Боташева В.С. 1 Мойсев П.Н. 1 Демьянова В.Н. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравохранения РФ»

Основным видом операции при остром холецистите у больных до 60 лет является холецистэктомия. Практически вся послеоперационная летальность связана с операционными вмешательствами у больных старше 60 лет. В последние годы появились многочисленные сообщения о значительном снижении летальности при проведении больным «угрожаемой» группы в качестве первого этапа декомпрессионных, минимально инвазивных методов вмешательств на желчном пузыре под УЗ-наведением. После выполнения декомпрессии одни авторы не применяют антибиотики и другие агенты для санации полости желчного пузыря, считая, что главный фактор регресса воспаления – адекватный отток желчи, снятие гипертензии и улучшение кровоснабжения стенки желчного пузыря. Другие отмечают ускорение стихания воспаления при использовании дополнительных факторов. Данных о применении экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря с учетом его бактерицидных, улучшающих микроциркуляцию свойств, в доступной литературе мы не нашли, что и определило цель нашего исследования. Эксперимент проведен на лабораторных животных.

Статья в формате PDF

286 KB

холецистэктомия

минимальноинвазивные вмешательства на желчном пузыре под УЗ-наведением

санация полости желчного пузыря

экзогенный монооксид азота

1. Абакумова О.Ю., Цветкова Т.А., Шехтер А.Б. Воздействие экзогенного оксида азота на клеточные культуры фибробластов и клеток невриномы // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. – М., 2001. – С. 40–43.

2. Васильева А.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в двухэтапном лечении больных острым холециститом и высокой степенью операционного риска // Материалы III Конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. – М., 2001. – С. 237–238.

3. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста // Хирургия. – 2001. – № 9. – С. 18–19.

4. Использование малоинвазивных технологий в лечении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / Е.Ю. Евтихова, С.Ю. Сорокин, P.M. Евтихов, В.В. Золотухин // Анналы хир. гепатол. – 2002. – № 1. – С. 107–108.

5. Жуков Б.Н., Борисов А.И., Стаханов О.И.. Инструментальная билиарная декомпрессия у лиц в возрасте старше 60 лет // СамГУ – Естественно научная серия. – 2006. – № 4. – С. 44.

6. Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей. – Тула, 2003. – 182 с.

7. Воздействие экзогенного оксида азота, полученного при помощи аппарата «Плазон» на систему раневых макрофагов / Г.С. Кротовский, A.M. Зудин, И.Г. Учкин, А.А. Тарковский, А.Г. Мсесов // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. – Мю, 2001. – С. 45–47.

8. Марахонич Л.А., Москаленко В.И., Пекшев А.В. Использование воздушно-плазменных и NO-содержаших газовых потоков в военно-полевой хирургии // Инфекция в хирургии – проблема современной медицины: сборник тезисов 3-й Всеармейской конференции с международным участием. – М., 2002, 30 окт-1 ноября, 2002. – С. 20–21.

9. Нестеренко Ю.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром холецистите у пожилых и стариков // Клиническая геронтология. – 2003. – № 9. – С. 108–109.

10. Изучение влияния экзогенного оксида азота, генерируемого аппаратом «Плазон» на рост микроорганизмов invitro / A.M. Шулутко, И.В. Ряпис, Ю.А. Крюгер, А.Н. Кузнецов // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. – М., 2001. – С. 43–45.

11. Akinci D., Akhan O., Ozmen M., Peynircioglu В., Ozkan O. Outcomes of percutaneous cholecystostomy in patients with high surgical risk // Tani. Girisim. Radyol. – 2004. – № 4. – Р. 323–32.

12. Bakkaloglu H., Yanar H., Guloglu R., Taviloglu K., Tunca F., Aksoy M., Ertekin C, Poyanli A. Ultrasound guided percutaneous cholecystostomy in high-risk patientsfor surgical intervention // World. J. Gastroenterol. – 2006. – № 12. – Р. 7179.

13. Fiorucci S. NCX-lOO, a NO releasing derivative of ursodeoxycholicacid, selectivelydelivers NO to the liver and protects against development of portal hhypertension. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2001. – Vol. 98. – Р. 8897–8902.

По данным Г.Ф. Шипилова, К.И. Мышкина и соавт., Ю.М. Дедерера и соавт., R.S. Chodoff, летальность больных до 60 лет при операциях на высоте приступа острого холецистита либо отсутствовала, либо составляла доли процента [5]. Практически вся послеоперационная летальность связана с операционными вмешательствами у больных старше 60 лет [3]. У пожилых людей послеоперационная летальность в «холодном» периоде в 5–10 раз меньше, чем в остром [6, 12]. В последние годы появились многочисленные сообщения о значительном снижении летальности при проведении больным «угрожаемой» группы в качестве первого этапа декомпрессионных вмешательств на желчном пузыре [2]. Декомпрессия быстро восстанавливает микроциркуляцию в стенке желчного пузыря и способствует стиханию воспаления [4]. Радикальную операцию больным при такой тактике производят по выведении их из тяжелого состояния, чему в первую очередь способствует ранняя декомпрессия желчного пузыря [2, 11]. При этом удается купировать острый приступ холецистита и отодвинуть срок радикальной операции на более благоприятный период после стихания воспалительного процесса в желчном пузыре, проведенной полноценной предоперационной подготовки, коррекции сопутствующих патологических процессов. У части больных в связи с декомпенсацией функции жизненно важных органов дренирующее вмешательство становится окончательным.

По данным С.В. Михайлусова [9], направленная антибиотикотерапия приводит к тому, что уже на третьи сутки степень микробной обсемененности желчного пузыря снижалась более чем у половины больных в 2 раза. На пятые сутки желчь была практически стерильной у 9 из 10 пациентов. Аналогичные результаты в указанные сроки без внутрипузырного введения антибиотиков получены лишь в 16,6 и 43,3 % наблюдений. Внутрипузырное введение антибиотиков и эффективная декомпрессия позволили ликвидировать воспалительный процесс в пузыре к 10–12 суткам после дренирования в 92,9 % случаев.

Г.П. Шорох и соавт. помимо антибиотиков применяли внутрипузырное введение дважды в сутки 75 мг гидрокортизона. По их наблюдениям воспалительный процесс в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки обычно полностью купируется также в течение 10–12 суток.

По данным П.Г. Кондратенко и соавт., воспалительные изменения в стенке желчного пузыря и смежных с ним тканях исчезали в среднем к 5–6 суткам после декомпрессии и санации новокаином, хлоргексидином и диоксидином.

С целью улучшения проникновения лекарственных веществ в воспаленную ткань Д.А. Макар и соавт. применяли постоянный ток.

Л.К. Куликов и соавт. c хорошими результатами использовали пролонгированный внутрипузырный протеолиз иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом.

Р.А. Нихинсон и соавт., М.А. Хамидов отмечают большую эффективность применения лазерного облучения в санации желчного пузыря, что позволяет ускорить стихание воспалительного процесса в среднем на 2,1 суток .

Данных о применении экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря, с учетом его бактерицидных, улучшающих микроциркуляцию свойств, в доступной литературе мы не нашли, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования – оценить эффективность применения экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря в условиях экспериментального холецистита.

Исходя из поставленной цели исследования, определены следующие задачи:

а) изучить динамику патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря и печени в зависимости от вида и продолжительности санации в условиях экспериментального холецистита;

б) изучить динамику результатов бактериологического исследования содержимого желчного пузыря в зависимости от вида и продолжительности санации в условиях эксперимента.

Материал и методы исследования

Экспериментальные исследования проведены на собаках, так как гистологическое строение желчного пузыря у собаки и у человека примерно одинаково. Для исследования использовали собак без видимых признаков заболевания. При этом отбирали беспородных животных разного пола с массой тела 12–20 кг. Во время работы со всеми субъектами эксперимента полностью соблюдались требования Хельсинской конвенции о гуманном отношении к животным: на минимальном статистически значимом количестве субъекта эксперимента проводилось изучение максимального количества необходимых параметров, по мере необходимости животные выводились из эксперимента.

Для моделирования острого обтурационного холецистита обычно сочетают перевязку пузырного протока с введением в полость желчного пузыря микроорганизмов или же микроорганизмов и инородных тел. В качестве инородных тел используют стерильный речной песок, гранулы полиметилсилонсанового адсорбента, размельченные конкременты, удаленные у больных желчекаменной болезнью, стерильные стеклянные шарики. К сожалению, указанные модели не соответствуют задачам нашего эксперимента и имеют ряд недостатков: не позволяют моделировать гарантированную обтурацию пузырного протока; лигирование пузырного протока шелковой нитью может вызывать нарушение кровообращения в стенке пузыря за счет сдавления интрамуральных ветвей пузырной артерии и вены.

Экспериментальный обтурационный холецистит мы воспроизводили по методике И.В. Суздальцева (1992) с использованием управляемого обтуратора – резиновой манжетки из латексной резины.

Для изготовления манжетки мы использовали резиновые баллончики от пришедших в негодность отечественных интубационных трубок.

Методика моделирования острого обтурационного холецистита у собак заключается в следующем: в условиях операционной срединным разрезом вскрывается брюшная полость. После отсепаровки пузырного протока на небольшом расстоянии (3–6 мм) на него накладывается резиновая манжетка. Конец трубки от манжетки выводится через отдельный прокол в правом подреберье под кожу. Затем воздухом из шприца через трубку раздувается манжетка, которая эластично сдавливает пузырный проток. Нарушения внутристеночного кровообращения при этом не наблюдается. В области дна желчного пузыря производится пункция и вводится 2 млрд микробных тел кишечной палочки штамма M-18. Место пункции ушивается кисетным швом. Лапаротомная рана ушивается. Через одни сутки животным выполнялась релапаротомия, оценивались макроскопические изменения желчного пузыря и прилежащих органов. Под визуальным контролем выполнялась чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия по методике, аналогичной той, которая применяется у больных острым холециститом с той лишь разницей, что у пациентов она выполняется под ультразвуковым наведением. В послеоперационном периоде проводилась ежедневная санация полости желчного пузыря через холецистостому.

В зависимости от конкретных задач исследования все животные разделены на 2 группы.

1 серия (контрольная группа) – у 3 собак проводили ежедневную санацию желчного пузыря через холецистостому стерильным физиологическим раствором и 0,05 % водным раствором хлоргекседина в течение 3-х суток (1А группа), у 3 животных санация желчного пузыря аналогичным способом осуществлялась в течение 6 суток (1Б группа).

2 серия – у 3 собак (2А группа) ежедневно в течение 3 дней после санации желчного пузыря стерильным физиологическим раствором через холецистостому инсуфлировали газовый поток, содержащий постоянную концентрацию экзогенного монооксида азота. Время экспозиции составляла 2 минуты, температура газового потока 40 °С. Во 2Б группе санация желчного пузыря монооксидом азота проводилась в течение 6 суток.

Газовый поток с постоянной концентрацией экзогенного монооксида азота получали при помощи аппарата «Плазон» [1, 7, 8, 10, 13]. Изучали изменения в стенке желчного пузыря и прилегающей к нему ткани печени при различных сроках и видах санации желчного пузыря. Срок санации желчного пузыря в 3 и 6 дней определен нами в результате анализа литературных данных.

После вывода животного из эксперимента производили аутопсию, оценивали патологоанатомические изменения в брюшной полости, выделяли желчный пузырь с прилежащей тканью печени для дальнейшего гистологического исследования. Удаленные желчные пузыри фиксировали в10 % растворе нейтрального формалина, из стенки пузыря во всю его длину вырезали полоски шириной 0,5–0,8 см, которые сворачивали в рулоны и заключали в парафин. Срезы толщиной 5–7 микрон окрашивали гематоксилином и эозином. Состояние желчного пузыря изучалось с использованием световой микроскопии.

Во всех группах производилось бактериологическое исследование пузырной желчи в начале эксперимента до введения микроорганизмов в полость желчного пузыря и по мере выхода животных из него. Животные не получали во время эксперимента противовоспалительного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

У здоровых собак размеры желчных пузырей колебались незначительно. Длина их не превышала 3–4 см, а ширина – 1,0–1,8 см. Стенка желчного пузыря эластичная, толщиной 2–3 мм. Поверхность слизистой оболочки зеленоватая, мелко складчатая, бархатистая. Серозная оболочка матовая, слегка прозрачная.

В 1А группе у всех 3 животных выявлено наличие флегмонозного процесса в стенке желчного пузыря, паравезикулярные абсцессы и инфильтраты, выраженная дистрофия паренхиматозных органов. Желчный пузырь увеличен в размерах, длина его – 4,7 ± 0,7 см, ширина – 2,2 ± 0,5 см, стенка резко утолщена до 4–5 мм, отечна, инфильтрирована, легко рвется. Слизистая покрыта фибрином, участками некротизирована, в некоторых местах видны эрозии, язвы. Серозная оболочка неровная, темно-вишневого цвета, местами с буроватыми вкраплениями, покрыта желтоватым налетом. В полости желчного пузыря имеется гнойная жидкость с примесью слизи.

Патогистологическая картина при этом следующая: в стенке желчного пузыря видны обширные кровоизлияния с геморрагической инфильтрацией тканей. Эпителий слизистой оболочки сгущен в просвет желчного пузыря в виде пластов. Строма слизистой оболочки инфильтрирована лейкоцитами. Со стороны серозной оболочки имеются участки отложения фибрина. В одном месте видно массивное отложение фибрина, который инфильтрирован гемолизированными эритроцитами. В ткани печени отек и тотальный некроз.

В 1Б группе у животных нижняя поверхность печени и желчный пузырь плотно спаяны с большим сальником, желудком, толстой кишкой. Желчный пузырь изменен по типу флегмонозного воспаления, увеличен в размерах, но не напряжен. Стенка желчного пузыря отечная, инфильтрирована, утолщена до 3–4 мм. Слизистая оболочка покрыта фибрином, серозная оболочка темно-вишневого цвета, покрыта желтоватым налетом.

Патогистологические изменения желчного пузыря менее выражены, чем у животных 1А группы, но еще сохраняются изменения по типу острого флегмонозного воспаления, крупные и мелкие кровеносные сосуды расширены, полнокровны. Очаговые периваскулярные кровоизлияния, отек всех слоев стенок пузыря. Слизистая оболочка сохранена на одну треть, на остальном протяжении разрушена, слущена в просвет желчного пузыря, видны остатки дна желез. В сохранившейся части эпителиальные клетки с выраженными дистрофическими изменениями, с некробиозом и некрозом некоторых клеток. Выраженный отек всех слоев, диффузная инфильтрация лейкоцитами стромы слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев. В мышечном слое встречаются острые абсцессы: некроз мышечных волокон с формированием тканевого детрита, накопления гнойного экссудата.

В серии 2А при вскрытии животных был отмечен умеренный слипчатый процесс в подпеченочном пространстве. Желчный пузырь не напряжен, длина – 4,0 ± 0,2 см, ширина – 1,8 ± 0,1 см, стенка желчного пузыря умеренно утолщена до 3–4 мм. При гистологическом исследовании имелся диффузный умеренный отек стенки желчного пузыря, небольшие очаги кровоизлияний. Строма слизистой оболочки умеренно инфильтрирована лейкоцитами. Эпителий слизистой оболочки с дистрофическими изменениями, много бокаловидных клеток, отмечено повышенное слизеобразование. В ткани печени при этом отмечается умеренный отек, дистрофические изменения гепатоцитов.

В серии 2Б при аутопсии животных в подпеченочном пространстве спаечный процесс не выражен, желчный пузырь увеличен в размерах незначительно, длина 4 ± 0,3 см, ширина – 1,8 ± 0,2 см, стенки утолщены незначительно, толщина в среднем 1 мм, сосуды умеренно инъецированы. При гистологическом исследовании стенки желчного пузыря, слизистая оболочка атрофична, складок почти нет, эпителий атрофирован, клетки кубической формы. В небольших сохранившихся складках отмечается повышенное слизеобразование. Мышечная оболочка почти отсутствует, воспалительных элементов также нет. В околопузырной клетчатке отмечается отек, полнокровие сосудов, периваскулярные очаговые кровоизлияния, очаговые скопления лимфоцитов – гистологическая картина острого катарального холецистита. В ткани печени отмечается умеренный межбалочный отек, обширные кровоизлияния, дистрофические изменения гепатоцитов.

Бактериологическое исследование пузырной желчи во всех четырех сериях, взятой во время операции до введения микроорганизмов в полость желчного пузыря, указывало на ее стерильность. Повторное бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря по мере выхода из эксперимента выявило рост кишечной палочки у собак 1А и 1Б групп и отсутствие роста микроорганизмов в содержимом желчного пузыря у животных 2Б группы.

Выводы

1. При сочетании обтурации пузырного протока в течение 48 часов с введением в полость желчного пузыря 2 млрд микробных тел кишечной палочки штамма М-18 во всех случаях у животных развивался острый флегмонозный холецистит.

2. Санация полости флегмонозного желчного пузыря через холецистостому в эксперименте 0,05 % водным раствором хлоргексидина в течение 3–6 суток не купирует флегмонозного воспаления в отличие от санации желчного пузыря экзогенным монооксидом азота, который эффективно вызывает регресс воспаления к 6 суткам.

3. Патоморфологические изменения в печени при остром экспериментальном холецистите варьируются от серозного гепатита до полного некроза и зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре, что в свою очередь связано с эффективностью различных вариантов санации желчного пузыря через холецистостому.

4. Бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря при остром флегмонозном экспериментальном холецистите показало, что для полного ингибирования микрофлоры при санации 0,05 % водным раствором хлоргексидина недостаточно 6 суток, тогда как инсуфляция газового потока, содержащего экзогенный монооксид азота в течение такого же периода приводит к полной стерилизации.

5. Полученные экспериментальные данные позволяют апробировать предложенный метод санации желчного пузыря в клинике у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском при остром стабильно-обтурационном холецистите.

Рецензенты:

Чернов В.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на Дону;

Бондарь Т.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой физико-химических основ медицины и клинической лабораторной диагностики, Северо-Кавказский федеральный университет, г. Ставрополь.

Работа поступила в редакцию 07.03.2013.

Библиографическая ссылка