Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА СО СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗЬЮ ЛЕГКИХ И У ДЛИТЕЛЬНО КУРЯЩИХ

Оюнарова Т.Н. 1 Марков В.А. 1, 2 Черногорюк Г.Э. 2 Антипов С.И. 1, 2 Катков В.А. 1
1 ФГБУ «НИИ кардиологии СО РАМН»
2 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
На сегодняшний день взаимообусловность ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) неоднократно обсуждалась в отечественной и зарубежной литературе, однако единства мнений по этому вопросу до сих пор не достигнуто. Проведен сравнительный анализ выявленных в результате исследования клинических особенностей течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у пациентов с ХОБЛ, длительно курящих без ХОБЛ и некурящих пациентов с ОИМ. Обнаружено, что пациенты с ХОБЛ в анамнезе чаще страдают приступами стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточностью и нарушением мозгового кровообращения, ишемического характера; чаще течение ОИМ осложняется нарушением ритма сердца, рецидивирующим инфарктом миокарда и ранней постинфарктной стенокардией по сравнению с курящими и некурящими пациентами. Показана высокая госпитальная и годовая летальность у пациентов с коморбидной патологией по сравнению с длительно курящими пациентами без ХОБЛ и некурящими с ОИМ. Выявлено, что в острый период инфаркта миокарда появление (усиление) респираторных симптомов возможно не только у пациентов с ХОБЛ, но и у длительно курящих с ОИМ без ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ в острый период ИМ выявлены различия структурно-функциональных показателей левых и правых отделов сердца по сравнению с длительно курящими и некурящими пациентами. Показано, что при остром инфаркте миокарда у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих пациентов без ХОБЛ респираторные симптомы коррелируют с показателями структурно-функциональных характеристик сердца.
острый инфаркт миокарда
ХОБЛ
длительно курящие
1. Березин А.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких // Украинский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 62–68.
2. Булатов П.К. Бронхиальная астма / П.К. Булатов, Г.Б. Федосеев // Основы пульмонологии: руководство для врачей; под ред. А.Н. Кокосова. – М. : Медицина, 1976. – С. 171–193.
3. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // Национальные клинические рекомендации. – 2008. – С. 240–326.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской федерации во второй половине ХХ столетия; тенденции, возможные причины, перспективы // Кардиология. – 2000. – № 6. – С. 4–6.
5. Fabbri L.M., Luppi F., Beghe B., Rabe K.F. Complex chronic comorbidities of COPD // Eur Respir J. – 2008. – Vol. 31. – P. 204–12.
6. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H., Payvandi N., Hansell A.L. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care // Chest. – 2005. – Vol. 128. – P. 2099–107.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными заболеваниями человека, обусловливающими высокую смертность в экономических развитых странах мира [4]. Сердечно-сосудистая патология является основной патологией, которая сопутствует ХОБЛ, и, вероятно, является как самой частой, так и самой серьезной болезнью, сосуществующей с ХОБЛ [5,6]. Взаимообусловность ИБС и ХОБЛ неоднократно обсуждалась в отечественной и зарубежной литературе, однако единства мнений по этому вопросу до сих пор не достигнуто. Зачастую манифестация ИБС у больных ХОБЛ начинается с острого инфаркта миокарда (ОИМ). Следствием инфаркта миокарда (ИМ) является процесс ремоделирования сердца [3]. Сократительная недостаточность миокарда, особенно правого желудочка (ПЖ), проявляется уже на ранних стадиях хронических заболеваний легких, в основном обусловливается развитием вторичной легочной гипертензии и формированием синдрома хронического легочного сердца [1, 2]. Поэтому изучение клинических особенностей ОИМ и структур сердца у пациентов с сочетанием двух патологических процессов является на сегодняшний день наиболее популярным научным исследованием.

Цель: исследовать влияние ХОБЛ и длительного курения на клиническое течение острого инфаркта миокарда и структурно-функциональные характеристики миокарда.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 84 пациента. Критериями включения в запланированную работу были: наличие ОИМ; наличие ХОБЛ в анамнезе или впервые диагностированной при поступлении в стационар, возраст до 75 лет. Диагностика и лечение ОИМ осуществлялось в соответствии с национальными рекомендациями. Пациенты с коморбидной патологией ХОБЛ составили группу 1 (n = 23, средний возраст 64 ± 6,1 лет). Больные без сочетанной патологии составили группу сравнения – группа 2 (n = 61, средний возраст 60 ± 7,1 лет), в которой выделены две подгруппы 2а (n = 42 длительно курящие), 2б (n = 24 никогда не курящие). Диагноз и степень тяжести ХОБЛ верифицировали в соответствие с критериями, указанными в глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD, 2011). В 89 % случаев наблюдаемыми были мужчины с длительным анамнезом курения табака (40 ± 20 пачек/лет). Всем пациентам на 2–8 день от начала основного лечения было проведено эхокардиографическое исследование. На 10-й день лечения пациентам с респираторными симптомами в острый период ИМ проводили спирометрию для верификации ХОБЛ. Статистический анализ материалов был проведен с использованием пакета программ «Statistica 6.0». Применялся непараметрический метод ХИ-квадрат с поправкой Йетса, точный критерий Фишера и корреляционный анализ (критерий Спирмена). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Основным диагнозом в 77 % случаев был Q-позитивный ИМ, который в группе 1 диагностирован у 17 (74 %) пациентов, а в группе сравнения – у 48 (79 %) пациентов. У пациентов с коморбидной патологией в 52 % случаев ХОБЛ впервые была выявлена в стационаре. Преимущественно это были пациенты со II и III стадией ХОБЛ – 12 (52,2 %) и 7 (30 %) больных соответственно. У пациентов с ХОБЛ в анамнезе чаще отмечены хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по сравнению с курящими и некурящими пациентами, стенокардия напряжения, нарушение мозгового кровообращения в виде транзиторных ишемических атак по сравнению с курящими пациентами. У пациентов с сочетанной патологией чаще наблюдали нарушения ритма сердца, в основном в виде постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП). При развитии ОИМ у пациентов с ХОБЛ в 4,2 раза чаще происходил рецидив ОИМ и в 3 раза чаще регистрировалась ранняя постинфарктная стенокардия (РПИС) по сравнению с курящими пациентами. Эпизод клинической смерти преимущественно на фоне фибрилляции желудочков (ФЖ) у пациентов с сочетанной патологией был в 5,5 раз чаще по сравнению с курящими пациентами и в 3,5 раза чаще по сравнению с некурящими пациентами (табл. 1). Выявлена высокая (26 %) госпитальная летальность при развитии ОИМ у больных с ХОБЛ по сравнению с курящими пациентами (2 %). Годовая летальность у пациентов с ХОБЛ составила 39 %, что в 7,8 и 5,5 раз превышало у некурящих и курящих пациентов соответственно.

При поступлении в стационар у пациентов с ХОБЛ и длительно курящих без ХОБЛ фиксировали наличие респираторных симптомов, таких как кашель, кашель с мокротой и одышка. Как известно, указанные нами симптомы могут проявлять себя в рамках клиники ОИМ за счет возникновения острой левожелудочковой недостаточности. Но при поступлении в стационар по классу острой сердечной недостаточности группы не отличались, в основном превалировал Killip I у 13 (57 %) пациентов группы 1 и 44 (72 %) пациентов группы 2. Поэтому, вероятнее всего, наличие респираторных симптомов в группе 1 обусловлено обострением ХОБЛ, а у длительно курящих в группе 2 – обострением необструктивного хронического бронхита, т.к. по данным в последующем проведенной спирографии признаков бронхиальной обструкции у них не выявлено. У всех пациентов группы 1 присутствовала одышка, почти у всех кашель и кашель с мокротой. В 91 % случаев у пациентов с ХОБЛ было жесткое дыхание, в 65 % выслушивались сухие хрипы, из них 43 % – это сухие высокие хрипы (табл. 2).

По результатам эхокардиографии показатели структурно-функционального состояния левого желудочка (ЛЖ) в состоянии покоя отражали сохраненную систолическую функцию во всех группах. Выявлено, что размеры ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, ММ и индекс ММ выше у пациентов с ХОБЛ по сравнению с группой курящих пациентов. Линейные величины ЛП и МЖП у пациентов с ХОБЛ превышает значения этих показателей в группе некурящих (табл. 3). Изменение структуры ПЖ, проявляется уже на ранних стадиях хронических обструктивных заболеваний легких. Это происходит в основном вследствие вторичной легочной гипертензии и формирования синдрома хронического легочного сердца [1, 2]. У пациентов с ХОБЛ размеры правых отделов сердца превышали аналогичные показатели в группе курящих без ХОБЛ и некурящих. При коморбидной патологии систолическое давление в ПЖ было выше.

Таблица 1

Клинико-анамнестические показатели в сравниваемых группах

Показатель

ОИМ и ХОБЛ, n = 23

ОИМ у длительно курящих, n = 42

ОИМ у никогда не курящих, n = 19

р

Абс. кол-во

%

Абс. кол-во

%

Абс. кол-во

%

1

ХСН ФК II-IV в анамнезе

5

22

2

5

0

0

1–2а = 0,03

Стенокардия напряжения ФК I-IV

15

65

15

36

7

37

1–2а = 0,02

ОНМК в анамнезе

5

22

2

5

1

5

1–2а = 0,02

Постоянная форма фибрилляции предсердий

4

31

0

0

0

0

1–2а = 0,04

1–2б = 0,02

Ранняя постинфарктная стенокардия

7

30

4

10

4

21

1–2а = 0,03

Рецидивирующий ОИМ

7

30

3

7

2

11

1–2а = 0,01

Клиническая смерть в стационаре

9

39

2

5

2

11

1–2а = 0,0004

1–2б = 0,03

2а–2б ˃ 0,05

Фибрилляция желудочков в стационаре

7

30

3

7

0

0

1–2а = 0,01

Госпитальная летальность

6

26

1

2

1

5

1–2а = 0,003

Годовая летальность

9

39

3

7

1

5

1–2а = 0,01

1–2б = 0,01

2а–2б ˃ 0,05

Таблица 2

Клиническая характеристика больных

Показатель

ОИМ и ХОБЛ, n = 23

ОИМ у длительно курящих, n = 42

ОИМ у никогда не курящих, n = 19

р

Абс. кол-во

%

Абс. кол-во

%

Абс. кол-во

%

1

Кашель

22

96

11

26

0

0

1–2а = 0,0000001

Кашель с мокротой

22

96

10

24

0

0

1–2а = 0,0000001

Гнойная мокрота

5

22

2

5

0

0

1–2а = 0,034

Одышка

23

100

28

67

5

26

1–2а = 0,002

1–2б = 0,0000001

2а–2б = 0,003

Перкуторно-коробочный звук

15

65

4

10

0

0

1–2а = 0,000002

1–2б = 0,00001

Жесткое дыхание

21

91

35

83

8

42

1–2а ˃ 0,05

1–2б = 0,0005

2а–2б = 0,001

Сухие хрипы

15

65

13

31

1

5

1–2а ˃0,05

1–2б = 0,000002

2а–2б ˃ 0,05

Сухие высокие хрипы

10

43

0

0

0

0

 

Дистантные хрипы

14

61

0

0

0

0

 

Корреляционный анализ у пациентов с ХОБЛ показал высокую и среднюю степень корреляции ФВ с длительностью одышки и наличием стенокардии напряжения в анамнезе, классом острой сердечной недостаточности и риском по шкале GRACE при поступлении в стационар (табл. 4). Выявлена средней степени взаимосвязь размеров структурно-функциональных показателей ЛЖ с курением в анамнезе, классом острой сердечной недостаточности и наличием патологических дыхательных шумов в легких. Структурно-функциональные показатели правых отделов сердца коррелируют с такими клиническими характеристиками, как стадия ХОБЛ, длительность кашля в анамнезе, патологические дыхательные шумы в легких и годовой летальностью.

Таблица 3

Структурно-функциональные показатели левых и правых отделов сердца в сравниваемых группах – Me(персентиль: 25 %; 75 %)

Показатель

n

ОИМ и ХОБЛ, n = 23

n

ОИМ у длительно курящих, n = 42

р

ЛП, мм

21

43 (39;45)

42

39 (36;41)

0,009

ПЖ, мм

19

30 (28;36)

40

25 (24;28)

0,0003

МЖП, мм

21

12 (11,5;13,5)

41

10,5 (10;11,8)

0,001

ЗСЛЖ, мм

21

10,5 (10;12)

41

10 (9;10,3)

0,007

ММ, г

21

211 (178;271)

41

170 (153;198)

0,04

ИММ, г\м2

21

120 (85;128)

41

93 (81;103)

0,03

ТСПЖ, мм

6

5,1 (4,6;5,2)

8

4,1 (3,6;4,5)

0,038

ПП (4к), мм

20

52,5 (47;55,5)

27

48 (45;50)

0,015

 

ОИМ и ХОБЛ, n = 23

ОИМ у никогда не курящих, n = 19

ЛП, мм

21

43 (39;45)

19

38 (36;41)

0,04

ПЖ, мм

19

30 (28;36)

18

25,5 (23;27)

0,001

МЖП, мм

21

12 (11,5;13,5)

19

10,6 (9;12)

0,041

ПП (4к), мм

20

52,5 (47;55,5)

15

40 (37;44)

0,04

СДПЖ, мм рт. ст

10

38,5 (28;44)

12

27 (25,5;31)

0,04

Примечания: ЛП – левое предсердие; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка; ММ – масса миокарда; ИММ ЛЖ – индекс ММ ЛЖ; ПЖ – правый желудочек; ПП – правое предсердие; ТСПЖ – толщина передней стенки правого желудочка; СДПЖ – систолическое давление в ПЖ.

Таблица 4

Взаимосвязь структурно-функциональных показателей ЛЖ, правых отделов сердца и легочной гемодинамики с клинико-анамнестическими данными у пациентов с ОИМ и ХОБЛ

Анализируемые парные показатели

n

r

p

СДПЖ ↔ годовая летальность

10

0,65

0,043

КСР ↔ риск GRACE при поступлении

21

0,46

0,037

КСО ↔ риск GRACE при поступлении

21

0,49

0,024

ФВ (В-р) ↔ риск GRACE при поступлении

21

–0,59

0,004

ФВ (В-р) ↔ стенокардия в анамнезе

21

–0,57

0,007

ПП↔ длительность кашля/годы в анамнезе

20

0,54

0,013

КСО ↔ класс острой сердечной недостаточности по Killip

21

0,52

0,014

ФВ (М-р) ↔ класс острой сердечной недостаточности по Killip

21

–0,72

0,0001

ЛП ↔ высокие сухие хрипы в легких при поступлении

21

0,47

0,03

ММ ↔ высокие сухие хрипы в легких при поступлении

21

0,59

0,004

КДР ↔ высокие сухие хрипы в легких при поступлении

21

0,45

0,036

ИММ ↔ высокие сухие хрипы в легких при поступлении

21

0,53

0,012

КСР ↔ высокие сухие хрипы в легких при поступлении

21

0,44

0,045

ФВ (В-р) ↔ высокие сухие хрипы в легких при поступлении

21

–0,47

0,033

ПП ↔ высокие сухие хрипы в легких при поступлении

20

0,50

0,023

Примечания: КДО – конечно-диастолический, КСО – конечно-систолический объемы; КДР – конечно-диастолический, КСР – конечно-систолический размеры; ФВ – фракция выброса, МОК – минутный объем кровотока; СИ – сердечный индекс; остальные сокращения как в табл. 3.

Выявлена высокая степень корреляции показателей ЛЖ у пациентов, длительно курящих без ХОБЛ с ОИМ, с длительностью кашля и одышки, ХСН в анамнезе. Кроме того, обнаружена связь показателей правых отделов сердца с клинико-анамнестическими характеристиками и с курением в анамнезе (табл. 5).

Таблица 5

Взаимосвязь структурно-функциональных показателей ЛЖ, правых отделов сердца и легочной гемодинамики с клинико-анамнестическими данными у пациентов с ОИМ и длительно курящих без ХОБЛ

Анализируемые парные показатели

n

r

p

КСР ↔ длительность кашля/ годы в анамнезе

14

0,78

0,001

ММ ↔ длительность одышки/годы в анамнезе

15

0,69

0,004

ИММ ↔ длительность одышки/годы в анамнезе

14

0,81

0,001

КДР ↔ длительность одышки/годы в анамнезе

15

0,63

0,010

КСР ↔ длительность одышки/годы в анамнезе

15

0,81

0,0001

КДО ↔ длительность одышки/годы в анамнезе

15

0,62

0,012

КСО ↔ длительность одышки/годы в анамнезе

14

0,66

0,011

ФВ (М-р) ↔ длительность одышки/годы в анамнезе

15

–0,59

0,02

МОК ↔ ХСН в анамнезе

41

–0,65

0,0001

СИ ↔ ХСН в анамнезе

40

–0,62

0,0001

СДПЖ ↔ анамнез курения (пачка/лет)

19

0,47

0,043

ПП ↔ длительность кашля/ годы в анамнезе

10

0,64

0,045

ПП ↔ длительность одышки/годы в анамнезе

11

0,66

0,026

Примечание. Сокращения как в табл. 3., табл. 4.

У некурящих пациентов с ОИМ взаимосвязи структурно-функциональных показателей сердца с клинико-анамнестическими данными выявлено не было.

Заключение

1. ОИМ в сочетании с ХОБЛ чаще осложняется аритмиями (ФП), эпизодами клинической смерти, в 30 % случаев вызванными ФЖ, по сравнению с длительно курящими пациентами без ХОБЛ и некурящими пациентами с ОИМ.

2. Клиническое течение ОИМ в сочетании с ХОБЛ в 3 раза чаще осложняется ранней постинфарктной стенокардией и в 4 раза чаще ИМ рецидивирует по сравнению с течением ОИМ у длительно курящих пациентов без ХОБЛ.

3. Появление (усиление) респираторных симптомов в острый период инфаркта миокарда возможно не только у пациентов с ХОБЛ, но и у длительно курящих без ХОБЛ. У длительно курящих не установлена связь респираторных симптомов с клиникой острой сердечной недостаточности; кашель, сухие хрипы, вероятно, являются проявлениями хронического необструктивного бронхита на фоне перераспределения легочного кровотока вследствие острой систолической дисфункции.

4. В острый период ИМ у пациентов с ХОБЛ выявлены различия структурно-функциональных характеристик сердца по сравнению с длительно курящими и некурящими пациентами. В отношении левых отделов сердца в виде больших показателей ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, ММ, ИММ, изменения правых отделов сердца в виде увеличение размеров ПЖ и ПП, а также изменения легочной гемодинамики – увеличено СДПЖ.

5. При остром инфаркте миокарда у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих пациентов без ХОБЛ респираторные симптомы коррелируют с показателями структурно-функциональных характеристик сердца.

6. Хроническая обструктивная болезнь легких при ОИМ увеличивает риск летального исхода (как в краткосрочной, так и отдаленной перспективе).

Рецензенты:

Гарганеева А.А., д.м.н., профессор, руководитель отделения амбулаторной и профилактической кардиологии, ФГБУ «НИИ кардиологии СО РАМН», г. Томск;

Чернявская Г.М., д.м.н., профессор кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО «СибГМУ» Минздрава России, г. Томск.

Работа поступила в редакцию 21.03.2013.


Библиографическая ссылка

Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Марков В.А., Черногорюк Г.Э., Антипов С.И., Антипов С.И., Катков В.А. ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА СО СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗЬЮ ЛЕГКИХ И У ДЛИТЕЛЬНО КУРЯЩИХ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5-2. – С. 362-367;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31621 (дата обращения: 14.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074