Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Абрамов Ю.Г.

Проблеме дифференциальной диагностики обли те ри рующего атеросклероза (ОА) и тромбангиита (ОТ) посвящено не ма ло исследований, однако процент диагностических ошибок по данным разных авторов составляет 20 - 30% (Кохан Е.П. и соавт., 2000, Покровский А.В., 2003). Вопросы дифференциальной диагностики облитерирующего атеро склероза и тромбангиита нижних конечностей имеют важное значение, поскольку ошибки в диагностике этих заболеваний приводят к неправильной консервативной терапии и ошибкам в выборе вида хирургического вмешательства.

Оба заболевания рассматриваются как полиэтиологические, по сколь ку целый ряд как экзогенных, так и эндогенных факторов способ ст ву ет возникновению и развитию патологического процесса. Нередко «смазанность» клинической картины приводит к диагностическим ошибкам, а, следовательно, неправильной тактике и неудовлетворительным результатам лечения больных

Помимо анамнестических и клинических данных в дифференциальной диагностике ОА и ОТ имеют неоценимое значение инструментальные методы диагностики.

Целью исследования было повышение достоверности диф фе ренциальной диагностики ОА и ОТ нижних конечностей пу тем использования комплекса инструментальных методов обследования больных.

Под наблюдением находилось 113 больных мужского пола с облитерирующим тромбангиитом (60 пациентов) и облитерирующим атеросклерозом (53 человека) артерий нижних конечностей в возрасте 30-45 лет, госпитализированных в отделение хирургии сосудов городской клинической больницы № 3 г. Краснодара. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц без явлений сосудистой патологии.

Тяжесть ишемии определяли по классификации Фонтена - А.В.Пок ров ского (1979), согласно которой пациенты были рас пре де ле ны на 4 группы. Установлено, что при облитерирующем атеросклерозе в дан ной возрастной группе ишемия была значительно менее выражена, чем у пациентов с облитерирующим тромбангиитом. Так, при ОА преобладала II Б стадия ишемии, в то время как при ОТ у 50% больных была IV стадия ишемических расстройств. Средний возраст страдающих ОТ в це лом по группе был достоверно несколько ниже, чем у больных, страдающихОА. Причем, если хроническая артериальная недостаточность при обли тери рую­щем атеросклерозе была тем тяжелей, чем старше больной, то при обли те ри рую щем тромбангиите ишемия была резче выражена у пациентов более молодого возраста.

Уровень поражения у наблюдаемых больных был различным: от подколенно-берцового сегмента до аорто-подвздошной зоны, причем, при облитерирующем тромбангиите имело место преимущественное поражение дистальных участков артериальных сосудов нижних конечностей, в то время как при облитерирующем атеросклерозе страдают в основном проксимальные артериальные сегменты.

57 больных, страдающих облитерирующем тромб ан гитом, - заяд лые курильщики (95%), в то время как среди страдающих облитерирующим атеросклерозом курило только 32 человека (60,4%), наши данные близки к литературным.

Все пациенты прошли традиционное клиническое обследование. Для оценки состояния артериальной системы нижних конечностей были использованы следующие специальные методики: ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей со спектральным анализом допплеровского сигнала (УЗДГ со СА) и сегментарным измерением регионарного систолического давления, дуплексное сканирование с цветным картированием (ДС), рентгеноконтрастная ангиография артерий нижних конечностей.

От такого метода как реовазография было решено отказаться, поскольку его результаты зависят от многих факторов: объема конечности, переохлаждения или перегревания организма на момент обследования, степени тучности, психо-эмоционального состояния пациента и др. Учитывая это, данный метод мы использовали только для определения выраженности ангиоспазма по функциональным пробам у больных ОА и ОТ.

При проведении ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом в плане дифференциальной диагностики имеют значение показатели лодыжечного индекса давления (ЛИД). При расчете ЛИД было установлено, что при ОА он четко зависит от стадии ишемии конеч ности и при ХАН-IV оказывается в 2 раза ниже (р < 0,05), чем при ХАН IIА. Это снижение величин ЛИД носит линейный характер. При ОТ зависимость ЛИД от степени трофических расстройств пораженной конечности была иной. Следует, преж де всего, отметить более высокие показатели индекса при всех стадиях ишемии. У пациентов с ХАН IV ст. имелись наиболее значительные колебания ЛИД (от 0,9 при акральных поражениях до 0,12 при окклюзии общей бедренной артерии). Это обусловило более высокие средние значения ЛИД при ХАН IV. Снижение лодыжечного индекса давления при ОА носит в значительной мере линейный характер, прослеживается четкая зависимость этого показателя от стадии ишемии конечности. При ОТ лодыжечный индекс давления оказывался статистически достоверно (р<0,01) выше в каждой группы пациентов (на 12,7%, 12,6%, 13,1% и 19,8% соответственно стадии ХАН). При ОТ с хронической артериальной недостаточностью IV стадии наблюдалось уве личение ЛИД по сравнению с ХАН III, что мож но объяснить более выра жен ным поражением микро цирку ля торного рус ла у этой группы больных. У пациентов с облитерирующим тромбангиитом трофические нару ше ния при ХАН IVстадии могут быть обусловлены как изолированным пора же ни ем микроциркуляторного русла, так и сочетанием с окклюзией маги ст раль ных артерий. У больных этой группы ЛИД имел большой размах коле баний (от 1,1 до 0,27, составив в среднем 0,67). Поскольку ЛИД измеряется на уровне лодыжек, а основное поражение при тромбангиите чаще локализуется дистальнее, возникает несоответствие показателей регионарной гемодинамики выраженности ишемии. Все это снижает значимость УЗДГ с СА как дифференциально-диагностического критерия.

Рентгенконтрастная артериография как метод диагностики использован нами у 23 (38,5%) больных ОТ и у 36 (71,7%) - ОА. Высокая чувствительность и высокая специфичность артериографии позволяла решать большинство дифференциально-диаг но сти чес ких проблем при облите ри рующих поражениях артерий.

При ОТ на рентгенограмме обнаруживали ровные четкие контуры сосудов, наличие штопорообразных коллатералей, обрыв контрастирования на уровне окклюзии или стеноза был резким. При ОА контуры сосудов были не рав номерны. Так, этот метод позволил поставить диагноз ОТ шести больным, у которых был первоначально выставлен диагноз облитерирующего атеросклероза.

Дуплексное сканирование с цветным картированием считается по праву наиболее информативным неинвазивным методом. Указанное исследование выполнено 12 больным (4 - с облитерирую щим тромбангиитом и 8 - с атеросклерозом). К этому методу обращались в тех слу чаях, когда ангиографическое исследование или не проводилось по различным причинам, или когда проведенное исследование не позволяло судить о состоятельности дистального артериального русла.

При ОА по внутреннему контуру сосуда определялись бляшки различной эхоплотности, иногда кальцинированные, которые, постепенно суживая сосуд, вызывали его окклюзию. При ОТ, наоборот, на большом протяжении внутренний контур исследуемого сосуда был гладким, резко обрывался на уровне окклюзии. Толщина комплекса интима-медиа была увеличена, трехслойная структура стенки была нарушена. Таким образом, дуплексное сканирование - объективный метод, позволяющий решать вопросы дифференциальной диагностики указанных заболеваний.

Однако инструментальные методы имеют и ряд недостатков. УЗДГ с СА помогала определить уровень поражения сосуда и степень стеноза, тип кровотока. но при дистальной форме поражения сосуда изменения типа кровотока с помощью этой методики не фиксировались. При ОТ в ряде случаев имело место несоответствие показателей регионарной гемодинамики выраженности ише мии: при ХАН III создавалось впе чат ле ние более тяжелой стадии недостаточности регионарного кровообращения, чем при ХАН - IV. Это, по мнению И.И. Сухарева и соавт. (1999), обус лов ле но повышенной ригидностью и изменением трофики пораженных артерий. При ОА страдает в основном интима сосуда, а при ОТ изменения имеют место и в медии. Это способствует повышению ригид нос ти стенок артерий, на фоне чего уменьшается ее сжимаемость при измере нии регионарного систолического давления, что приводит к ложноположительному увеличению ЛИД что снижает диагностическую ценность метода.

Дуплексное сканирование позволяет выявить и оценить гемо дина ми чес кие бляшки, состояние артериальной стенки (её толщину, наличие атеро скле роти ческих бляшек, их гомо- или гетерогенность), даёт представление о состоянии внутренней поверхности артериальной стенки, о состояниях мелких сосудов, коллатеральной сети. Однако он не всегда помогал решить проблему диагностики, поскольку однотипные изменения бывают как при воспалительных состояниях, характерных для ОТ, так и при кольце вид ных эхонегативных атеросклеротических бляшках.

Метод рентгенконтрастной ангиографии нельзя использовать для постоянного конт ро ля за состоянием сосудистого русла вследствие инвазивности, ток сичности контрастных препаратов, а также лучевой нагрузки на пациента.

Тем не менее, комплексное обследование пациентов, включающее клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные данные, позволяет в основном решать вопросы дифференциальной диагностики ОА и ОТ и определять правильную тактику лечения, что способствует повышению его эффективности, улучшению качества жизни больных.


Библиографическая ссылка

Абрамов Ю.Г. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2007. – № 9. – С. 41-43;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=3482 (дата обращения: 23.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074