Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,674

CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE И MYCOPLASMA PNEUMONIAE: ДИАГНОСТИКА, РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА И ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Рукуйжа М.С. 1 Незабудкин С.Н. 1 Коростовцев Д.С. 1 Медведев Д.С. 2
1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 ФГУП «НИИ гигиены
311 детям от 2 до 17 лет с затяжным обострением бронхиальной астмы и длительным кашлевым синдромом (более 3, но менее 8 недель) проведено иммунологическое (ИФА) и молекулярно-генетическое (ПЦР) обследование для выявления Chl. pneumoniae и M. pneumoniae. У 150 детей (48 %) диагностирована хламидийная или микоплазменная инфекции, в 42 и 53 % случаев, соответственно, были положительны оба метода. В этой же группе зарегистрировали увеличение содержания общего IgE в плазме крови не только у детей с бронхиальной астмой, но и с инфекционным бронхитом. Обострение бронхиальной астмы на фоне Chl. pneumoniae и M. pneumoniae характеризовалось длительным применением β2 агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов. Результаты ингаляционного проверочного теста с возрастающими концентрациями гипертонических растворов NaCl через 4 недели и 6 месяцев после начала медикаментозного и восстановительного лечения, подтвердили формирование неспецифической гиперреактивности бронхов на фоне Chl. pneumoniae и M. pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
неспецифическая гиперреактивность бронхов
бронхиальная астма
1. Ахапкина И.Г. Распространение микоплазменной инфекции у больных с атопией // Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, № 3. – С. 39–41.
2. Ильина Е.С. Многофакторный анализ заболеваемости, летальности и смертности детей при острой и хронической патологии органов дыхания и пути их снижения: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.09. – М., 2004. – 28 с.
3. Лобзин Ю.В. Хламидийная инфекция: руководство для врачей / Ю.В. Лобзин, Ю.И. Ляшенко, А.Л. Позняк. – СПб.: Фолиант, 2003. – 400 с.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» / Рос. респират. о-во, Педиатр. респират. о-во; науч. ред.: проф. И.К. Волкова и др. – 4-е изд., испр. и доп. – М.: Оригинал-макет, 2012. – 182 с.
5. Практическая пульмонология детского возраста: справочник / В.К. Таточенко, С.В. Рачинский И.К. Волков и др.; под ред. В.К. Таточенко. – 2-е изд. – М.: [б. и.], 2001. – 268 с.
6. Савенкова М.С. Хламидиоз у детей: современные аспекты лечения / М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева // Эффективная фармакотерапия. Эпидемиология и инфекции. – 2012. – № 1. – С. 19–30.
7. Associated factors in children with chronic cough / V. Khoshoo, D. Edell, S. Mohnot [et al.] // Chest. – 2009. – Vol. 136, № 3. – P. 811–815.
8. Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis: association with severity and bacterial clearance following treatment / F. Blasi, S. Damato, R. Cosentini [et al.] // Thorax. – 2002. – Vol. 57. – P. 672–676.
9. Chlamydia pneumoniae and newly diagnosed asthma: a case-control study in 1 to 6-year-old children / M. Korppi, M. Paldanius, A. Hyvarinen [et al.] // Respirology. – 2004. – Vol. 9, № 2. – P. 255–259.
10. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing / S. Esposito, F. Blasi, C. Arosio [et al.] // Eur. Respir. – 2000. – Vol. 16, № 6. – P. 1142–1146.
11. Induction of proinflammatory cytokines in human lung epithelial cells infected with Chlamydia pneumoniae / J. Yang, W.C. Hooper, D.J. Phillips [et al.] // Infect. Immun. – 2003. – Vol. 71, № 2. – P. 614–620.
12. Patel K.K. Evidence of an infectious asthma phenotype: chlamydia driven allergy and airway hyperresponsiveness in pediatric asthma: a dissertation….. doctor of philosophy / Katir Kirit Patel. – Massachusetts, 2013. – 172 p.

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, их удельный вес составляет около 60 % [2, 5]. С развитием новых иммунологических и молекулярных методов диагностики, особое внимание привлекли заболевания респираторного тракта, ассоциированные с Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae (Chl. pneumoniae, M. pneumoniae), распространенность которых у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует – от 6,2 до 50 % [1, 3, 6]. Первичное инфицирование с острой формой заболевания в виде ОРИ, крупа и острого бронхита чаще регистрируется у детей первых 6 лет жизни, с возрастом у пациентов растет число хронических форм инфекций [7, 9].

Существует большое число клинических исследований, которые подтверждают связь обострения бронхиальной астмы с подтверждённой хламидийной и микоплазменной инфекциями [4, 8, 10, 12]. Исследования в области иммунологии Chl. pneumoniae, M. pneumoniae определили механизмы их влияния на утяжеление течения аллергических заболеваний респираторного тракта, которые базируются на преобладании Th2 типа иммунного ответа, снижении содержания Иф-γ, повышенном синтезе провоспалительных интерлейкинов [11].

Таким образом, несмотря на большое количество работ, посвящённое изучению респираторной микоплазменной и хламидийной инфекций у детей имеется значительный круг неразрешённых вопросов. Недостаточно изучено влияние Chl. pneumoniae, M. pneumoniae на формирование неспецифической гиперреактивности бронхов, спорным является влияние Chl. pneumoniae, M. pneumoniae на дебютирование и утяжеление течения бронхиальной астмы (БА), а также уровень IgE в плазме крови у пациентов изучаемых групп.

Целью исследования явилось изучение роль Chl. pneumoniae и M. pneumoniae в этиопатогенезе синдрома длительного кашля, обострения и дебютирования бронхиальной астмы у детей.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе Центра восстановительного лечения для детей с аллергологическими заболеваниями Московского административного района (СПб ГБУЗ ДГП № 35, клиническая база СПб ГПМУ). Обследовано 311 детей (от 2 до 17 лет 11 месяцев 29 дней), направленных на консультацию к пульмонологу/аллергологу по поводу длительного кашля (продолжительностью более 3, но менее 8 недель, M.D. Shields et al., 2008), не поддающегося симптоматической противокашлевой терапии.

Анамнестические данные получены при опросе пациентов, родителей, анализе всей предоставленной медицинской документации. Состояние пациентов оценивалось в динамике (длительность катамнеза не менее 1 года). Иммунологическое обследование включало определение: общего IgЕ (тест системы «Алкор-био»); IgA, IgM, IgG в сыворотке крови к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, Cytomegalovirus, титра антител к коклюшу и паракоклюшу (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Молекулярная диагностика: выделение ДНК патогенов (Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, Cytomegalovirus) из браш-биоптатов слизистой носоглотки методом ПЦР (наборы «АмплиСенс», Россия). Функциональное обследование: спирография (спирограф Micro Medical Limitid, Еngland), бронходилятационный тест с ß2 агонистом (200 мг сальбутамола), ингаляционный проверочный тест с возрастающими концентрациями гипертонических растворов NaCl (с 0,9 до 28,8, 57,6 % – сверхпороговая концентрация, не ингалировалась) на аппарате PARI Master Провотест II, результаты которого оценивали в баллах (0,9 % – 7 баллов, 1,8 % – 6 баллов, 3,6 % – 5 балла, 7,2 % – 4 балла, 14,4 % – 3 балла, 28,8 % – 2 балла, 57,6 % – 1 балл). Терапия хламидийной и микоплазменной инфекций проводилась азитромицином в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки по схеме в сочетании с иммуномодулирующей терапией и восстановительным лечением.

Результаты исследований и их обсуждение

Для выявления причин длительного кашля детям проведено многопрофильное обследование. Из 311 обследованных на носительство M. pneumoniae, Chl. pneumoniae детей у 150 пациентов (48 %) с диагностировали респираторную хламидийную и/или микоплазменную инфекции. Причины длительного кашля у 161 ребёнка, без выявленных M. pneumoniae или Chl. pneumoniae следующие: коклюш у 15 детей (9,3 %), паракоклюш – 17 (10,6 %), цитомегаловирусная инфекция – 18 (11,2 %), вирус Эпштейн – барр – 4 (2,5 %), герпес-вирус 1–2 типов – 8 (5 %), аденоидит – 3 (23,6 %), респираторный тик – 1 (0,6 %), заболевания нижних дыхательных путей: трахеобронхит 16 детей (10 %), бронхит с обструктивным синдромом – 9 (5,6 %), обострение БА – 35 (21,6 %).

Диагностика респираторной хламидийной и микоплазменной инфекций основана на результатах лабораторных исследований и клинических данных. Для повышения достоверности диагностики использовали не менее двух методов исследования из-за возможности получения ложноотрицательных или ложноположительных результатов. При этом оптимальным является сочетание иммунологического метода с ПЦР. Результаты представлены на рис. 1.

Однако результаты молекулярно-генетической диагностики не позволяют дифференцировать острое, хроническое инфицирование и персистенцию. Иммунологические методы позволяют установить стадию заболевания.

При отрицательных результатах ПЦР и положительных титрах специфических антител к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, оценивали динамику нарастания IgG. Если титр антител нарастал, то инфицирование считали доказанным. Отрицательные результаты ПЦР можно объяснить редкой колонизацией Chl. pneumoniae, M. pneumoniae слизистой ротоглотки и преимущественным поражением эпителия нижних дыхательных путей.

Положительные результаты ПЦР при отсутствии диагностических титров специфических антител к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae объясняются длительным персистированием микроорганизмов в слизистой носоглотки и проведением серологической диагностики до формирования полноценного иммунного ответа. У данных пациентов наличие одного положительного метода обследования в совокупности с анамнестическими данными, клинической картиной было расценено как подтверждение хламидийной или микоплазменной инфекций. Эффективность этиотропной антибактериальной терапии подтвердила сделанное заключение.

аpic_49.wmf б

Рис. 1. Результаты положительных серологического и молекулярно-генетического методов исследований: а – M. рneumoniae (n = 52); б – Chl. pneumoniae (n = 98) (специфические IgM, A, G выявлены методом ИФА)

Для определения роли хламидийной и микоплазменной инфекций в формировании и утяжелении аллергических заболеваний у 68 детей на момент включения в исследование определяли содержание IgE в плазме крови. Обследованные пациенты распределены в группы по основному заболеванию: БА – дети с бронхиальной астмой (n = 21), БОС – дети с клинически диагностированным синдромом бронхообструкции (n = 22), ИБ – дети с инфекционным бронхитом, у которых клинически синдром бронхообструкции не выявлен (n = 25). Общее содержание IgE оценивали в баллах: 1 балл – норма, 2 балла – выше верхнего значения нормы в 2 раза, 3 балла – в 3 раза, 4 балла – в 4 раза, 5 баллов – в 5 раз, 6 баллов – 6 раз. Данные представлены на рис. 2.

pic_50.wmf

Рис. 2. Содержание общего IgE в сыворотке крови (в баллах) у детей с Chl. pneumoniae, M. pneumoniae. Примечания: *, **, *** – средние значения в группах, p БА – БОС < 0,01, p БА – ИБ < 0,01, p БОС – ИБ < 0,01

На фоне хламидийной и микоплазменной инфекций определяется увеличение содержания IgE в плазме крови не только в группе пациентов с БА и бронхообструктивным синдромом, но и у детей с инфекционным бронхитом. Повышенное содержание общего IgE у детей объясняется выработкой специфических IgE конкретно к инфекционным агентам (Chl. pneumoniae, M. pneumoniae), а также со стимулированием Th2 типа иммунного ответа. В данном исследовании специфические IgE не определялись. Однако по данным литературы у инфицированных детей в крови определяются не только Ig класса A,M, G, но и Ig E к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae.

Среди патогенетических механизмов, характеризующих течение респираторных Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, важное место занимает формирование неспецифической гиперреактивности бронхов (НГРБ) и, как следствие, синдрома бронхообструкции. Для оценки вентиляционных нарушений, которые подтверждаются объёмом бронхолитической и противовоспалительной терапии, сформировано две группы пациентов: дети с обострением БА на фоне хламидийной и микоплазменной инфекций (БА [инфекция «+»], n = 45), группа сравнения – дети с обострением БА, у которых Chl. pneumoniae, M. pneumoniae по результатам диагностики не выявлены (БА [инфекция «−»], n = 35), результаты представлены в таблице.

Объём противовоспалительной и бронхоспазмолитической терапии для купирования обострения бронхиальной астмы у детей

Длительность терапии

Объём терапии

7 дней

14 дней

21 день

28 дней

БА

[инфекция «+»] n (%)

Средние дозы ИГКС (> 250–500) 1

12 (26,7)

8 (17,8)

Высокие дозы ИГКС (> 500–1000) 2

25 (55,6)

β2 агонист 3

37 (82,2)

8 (17,8)

БА

[инфекция «–»] n (%)

Средние дозы ИГКС (> 250–500) 1

12 (34,3)

9 (25,7)

Высокие дозы ИГКС (> 500–1000) 2

14 (40)

β2 агонист 3

19 (54,3)

14 (40)

2 (5,7)

 

Примечание. БА [+] 1–2 – БА [–] 1–2 p < 0,05; БА [+] 3 – БА [–] 3 p < 0,01.

Средние и высокие дозы представлены в соответствии с рекомендациями «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2012 г.».

Из таблицы следует, что инфицирование Chl. pneumoniae, M. pneumoniae при БА приводит к неконтролируемому течению заболевания, что требует длительного применения β2 агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов.

Для оценки НГРБ использовали ингаляционный проверочный тест (ИПТ) с возрастающими концентрациями растворов NaCl. Тестирование проводили после завершения антибактериальной и иммуномодулирующей терапии – через 4 недели и через 6 месяцев от начала терапии. ИПТ провели у 68 детей с выявленной Chl. рneumoniae или M. рneumoniae. Пациенты разделены на следующие подгруппы: БА – дети с атопической бронхиальной астмой (n = 21), БОС – дети с синдромом бронхообструкции (n = 22, из которых у 9 в дальнейшем диагностирована БА), ИБ – дети с инфекционным бронхитом, у которых бронхообструктивный синдром не выявлен (n = 25). Результаты представлены на рис. 3.

pic_51.wmf

Рис. 3. Реактивность бронхов по результатам ИПТ (в баллах) у детей с Chl. pneumoniae, M. pneumoniae через 4 недели и через 6 месяцев терапии. p БА 4–6 месяцев < 0,01; p БОС 4–6 месяцев < 0,01; p ИБ 4–6 месяцев < 0,01

Данные, представленные на рисунке отражают изменения НГРБ у пациентов по результатам ИПТ, подтверждают влияние Chl. pneumoniae, M. pneumoniae на формирование длительного кашлевого синдрома у инфицированных детей. Проведение комплексной лечебно-восстановительной терапии приводит к угасанию воспалительных изменений в тканях респираторного тракта в более короткие сроки.

Заключение

Chl. pneumoniae, M. pneumoniae приводят к формированию неспецифической гиперреактивности бронхов, что усугубляет течение БА, у части детей приводит к дебютированию БА. Кроме того, способствует формированию Th2 иммунного ответа, что подтверждается повышением содержания IgE в плазме крови. Следует подчеркнуть необходимость проведения двух методов (ИФА, ПЦР) для верификации Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, при этом положительный результат одного из методов может служить подтверждением инфекционного процесса. Терапия Chl. pneumoniae, M. pneumoniae должна проводиться пролонгированным курсом антибактериальных препаратов макролидного ряда в сочетании с комплексом восстановительного лечения.

Рецензенты:

Кветной И.М., д.м.н., профессор, заведующий отделом патоморфологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, г. Санкт-Перербург;

Полякова В.О., д.б.н., профессор, руководитель лаборатории клеточной биологии отдела патоморфологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, г. Санкт-Перербург.

Работа поступила в редакцию 15.07.2014.


Библиографическая ссылка

Рукуйжа М.С., Незабудкин С.Н., Коростовцев Д.С., Медведев Д.С. CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE И MYCOPLASMA PNEUMONIAE: ДИАГНОСТИКА, РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА И ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 7-5. – С. 1020-1024;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=34821 (дата обращения: 28.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674