В современной онкологии колоректальный рак (КРР) одна из самых широко распространенных во всем мире патология. Ежегодно заболевает около 1 млн человек, а количество смертей превышает 500 тыс. В следующие два десятилетия абсолютное число случаев КРР в мире, по прогнозам экспертов, увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и развивающихся странах.
В настоящее время доказано, что скрининг КРР может снизить как заболеваемость, так и смертность путем ранней диагностики и удаления аденоматозных полипов и опухоли [12,13,19,20,24,25,43]. По данным исследований следует, что при скрининге пожизненный риск КРР для населения в целом снижается до 4,4 % [7].
Фиброколоноскопия (ФКС) в настоящее время является ведущей методикой эндоскопической диагностики злокачественных новообразований (ЗНО) толстой кишки. Современная ФКС, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной эндоскопии и новейшей диагностической методики – аутофлюоресцентной эндоскопии [2]. В группах высокого риска (наследственная или семейная предрасположенность), как правило, в качестве скрининга на КРР осуществляется ФКС [41]. С помощью тотальной ФКС удается выявить до 55 % аденом и до 80 % карцином ободочной и прямой кишки, развившихся denovo, в начальных стадиях опухолевого процесса (по классификации Dukes’s А и В) [9].
Для улучшения выживаемости и снижения затрат на систему здравоохранения решающее значение имеет эффективный скрининг КРР с профилактической и диагностической целью[41]. Диагностика аденомы до развития рака не только улучшает показатели выживания, но и снижает заболеваемость раком. Важность и эффективность этой стратегии была признана Европейской Комиссией, призывающей к осуществлению скрининговых программ по всей Европе [11,35].
Американским онкологическим обществом установлены критерии проведения скрининга КРР и рекомендует ФКС каждые 10 лет или в начале анализ кала на скрытую кровь или/плюс гибкая ректороманоскопиякаждые 5 лет. Начинать скрининг в 50 лет или в более молодом возрасте при наличии семейных факторов риска [28,30].
В Великобритании выбор ФКС в качестве скринингового метода является стандартом для визуализации толстой кишки и выявления КРР [26]. В то же время общественное принятие эндоскопической оценки изменений в толстом кишечнике в настоящее время считается ограниченным, и ФКС не является широко распространенным методом первичного скрининга в Великобритании [22], т.к. при возможности выбора между ФКС и тестом FOBT предпочтение почти в 2 раза чаще отдается последнему [15].
Самый крупный скрининг, проведенный в Великобритании с использованием гибкой сигмоидоскопии [7], включал исследование 170000 человек в возрасте 55-64 лет. Сигмоидоскопию прошли 71 % участников, и в течение 11 лет у принявших участие в тесте отмечалось снижение частоты КРР на 23 % и снижение смертности от КРР на 33 %.
Скрининг КРР еще только развивается, и поэтому по всему миру наблюдается вариативность в предпочтительной стратегии скрининга [42]. В связи с этим во многих странах эксперты предлагают населению выбор между доступными методами скрининга [22,44], однако при этом рекомендуют стратегию, которая принята в США [22]. В то же время в США рекомендуются различные стратегии скрининга, что позволяет пациенту иметь выбор [22,32,34], а на практике врачи имеют возможность предложить только одну или максимум две стратегии [45]. В европейских странах предлагается только один метод для целевой выборки населения [8].
Изучению частоты выбора скрининга КРР посвящены достаточно много исследований [18,27,29,33,36]. Так, в Итальянском исследовании участники выбирали между FOBT и гибкой сигмоидоскопией; из 970 участников 54 % отдали предпочтение FOBT и 46 % выбрали гибкую сигмоидоскопию [36]. В Австралийском исследовании 1333 человек были включены в выбор между FOBT, гибкой сигмоидоскопией, ФКС и КТ-колонографией [29]. Из 226 человек, предварительно выбравших FOBT, 66% прошли тест FOBT и 27 % прошли ФКС, остальные выбрали другие стратегии и не прошли ни FOBT-тест, ни ФКС. Из 220 человек, которые предварительно не определились с видом скрининга, но согласившихся участвовать в скрининге, 58 % предпочли пройти FOBT и 36 % – ФКС. В Американском исследовании, выбирая между FOBT и ФКС, 55 % участников выбрали FOBT и 45 % выбрали ФКС [18]. Швейцарское исследование показало, что когда 2731 участников были включены в выбор между методами скрининга, ФКС прошли 75 %, гибкуюсигмоидоскопию – 4 %, сочетание гибкой сигмоидоскопии и FOBT – 10 % и только 11 % – FOBT [27].
По результатам исследований ни одна стратегия скрининга КРР рака не показала превосходства, включая первоочередность, риски и затраты [42]. Тем значительнее изменения, влияющие на выбор метода в предпочтении при скрининге КРР в США по сравнению с Европой [14]. В США ФКС часто рекомендуется в качестве основного метода скрининга, в то время как в Европе обычно выше охват населения для FOBT-скрининга [42]. В Австралии в рандомизированном исследовании сравнивали приемлемость скринингов FOBT, гибкой сигмоидоскопии, ФКС, КТ-колонографии [29].Самый высокий рейтинг был для КТ-коло-нографии, несколько ниже для гибкой сигмоидоскопии, а самый низкий – для ФКС. Еще одно рандомизированное исследование в Голландии [16] показало, что на следующее исследование скрининга были готовы прийти 94 % обследованных FOBT, 94 % – FIT и 84 % – после гибкой сигмоидоскопии.
Несмотря на то что все методы скрининга вносят существенный вклад в снижение смертности, ФКС является наиболее эффективной стратегией скрининга КРР для снижения заболеваемости и смертности [46]. В то же время в Американской системе здравоохранения гибкая сигмоидоскопия признана более экономически эффективной по сравнению с FOBT [21]. Экономическую эффективность сигмоидоскопии показали и три Европейских исследования [23,38,39].
В настоящее время растет интерес к двухступенчатой системе набора участников для скрининга КРР, согласно которому участники могут выбрать, какой метод обследования они пройдут первым [17,37]. Согласно руководящим принципам, США в качестве предпочтительного первого исследования все же рекомендуют ФКС[32].
Итальянское исследование сообщило о более частом выборе последующего метода скрининга ФКС среди мужчин, а среди женщин – последующего FIT-исследования [37]. Такие выводы соответствует результатам других исследований, показывающих более частый выбор FOBT-скрининга среди женщин и скрининга ФКС среди мужчин [15].
Частая локализация рака в области прямой и сигмовидной кишки среди всех ЗНО толстой кишки сигмоидоскопия как скрининговая методика позволяет выявить рак толстой кишки с высокой эффективностью [1,10,40]. Исследование кала на скрытую кровь, крови на онкомаркеры с учетом других факторов риска позволяет отобрать контингент больных для ФКС с обязательным исследованием слепой кишки вплоть до червеобразного отростка, печеночного изгиба и всех отделов ободочной кишки [31], где сложнее выявить злокачественные новообразования.
К сожалению, в настоящее время в отечественной системе здравоохранения, отсутствует стандарт ранней диагностики КРР [6]. Как правило, ФКС назначается пациентам с явными симптомами поражения толстой кишки (примесь крови в кале, тенезмы, пальпируемое образование в проекции ободочной кишки, прогрессирующий запор и др.). В то же время профилактические эндоскопические исследования толстой кишки проводятся достаточно редко. В большинстве случаев у врачей первого звена имеют место низкая онкологическая настороженность в отношении КРР, недостаточное знание с его клиническими формами и, следовательно, малая потребность в колоноскопии как о методе первичного обследования. В связи с этим рак толстой кишки в 70-93 % случаев выявляется лишь в III-IV стадии, а полипы прямой и ободочной кишок, как правило, оказываются случайной находкой при обследовании больных по поводу других заболеваний [3].
Своевременная диагностикаи лечение предраковых заболеваний толстой кишки, а также выявление КРР на ранних стадиях способны снизить не только заболеваемость, но и смертность [5]. Своевременное удаление полипов толстой кишки приводит к снижению заболеваемости КРР почти на 80 % [4]. Разработка единых протоколов скрининга и диагностической тактики при выявлении КРР будет способствовать оптимальному применению методов ранней первичной диагностики эпителиальных опухолей толстой кишки (ФКС, FOBT, FIT, виртуальная колоноскопия, определение молекулярно-генетического профиля энтероцитов в кале) и уточняющих методов клинической диагностики (эхография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография). Разработка и применение единых стандартов ранней диагностики повысит выявляемость ЗНО толстой кишки на ранних стадиях и позволит выбирать оптимальную тактику лечения КРР, что, в конечном итоге, будет способствовать снижению показателей смертности [5].
Рецензенты:
Гиберт Б.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Тюмень;
Медеубаев Р.К., д.м.н., профессор, заведующий курсом онкологии АО «Медицинский университет Астана», г. Астана.
Работа поступила в редакцию 24.06.2014
Библиографическая ссылка
Машкин А.М., Шаназаров Н.А., Батырбеков К.У. РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 7-4. – С. 843-847;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=34993 (дата обращения: 16.04.2024).