Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Задкина И.Н. 1 Родина О.П. 2 Моисеева И.Я. 2 Водопьянова О.А. 2 Семенова Е.Ф. 2 Колесникова С.Г. 3 Антропова Н.В. 2

---

1 ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 5»

2 ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»

3 ФГАОУ ВПО «Институт атомной энергетики» в составе «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

С помощью ретроспективного фармакоэпидемиологического анализа оценены возможности клиницистов при прогнозировании этиотропной антибиотикотерапии и роль микробиологических лабораторий в данном процессе на примере пациентов с острой почечной коликой, перенесших трансуретральную эндоскопическую уретеролитотрипсию. Обнаружен высокий процент неинформативных микробиологических исследований с заключением «роста нет». Формирование наборов дисков для оценки чувствительности к антибиотикам производилось без учета формуляра стационара и специфики отделения и выделенной микрофлоры. Большая длительность исследования не позволяла проводить повторное исследование и контролировать развитие вторичной резистентности в процессе антибиотикотерапии в случае пребывания пациента в стационаре с изученной патологией. Такое состояние проблемы делает очень затруднительным качественный подбор этиотропной антибактериальной терапии и увеличивает затраты на диагностику.

Статья в формате PDF

285 KB

микробиологическая диагностика

антибиотикотерапия

мочекаменная болезнь

1. Геращенко С.И., Мозеров С.А., Никольский В.И., Геращенко С.М., Юткина Е.Г. Исследование джоульметрических параметров и их взаимосвязи с морфологией воспалительного процесса при панкреонекрозе в эксперименте // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 3. – С. 3–11.

2. Демин Н.В. Мочекаменная болзнь: основные принципы лечения // РМЖ. – 2008. – № 5. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.rmj.ru/articles_5843.htm. (дата обращения: 9.06.2014).

3. Дорофеев С.Д., Красняк С.С. Применение левофлоксацина в урологической практике// РМЖ. – 2012. – № 18. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.rmj.ru/articles_8333.htm. (дата обращения: 9.06.2014).

4. Логинов С.Н. Оптимизация тактики и методов лечения больных острой неспецифической эмпиемой плевры: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Пенза, 2012. – 19 с.

5. Моисеева И.Я., Родина О.П., Кустикова И.Н. Основы клинической фармакологии противомикробных средств: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 040100 «Лечебное дело». – Пенза: ИИЦ ПГУ, 2006. – 95 с.

6. Сивков Е.А., Родина О.П., Моисеева И.Я., Водопьянова О.А., Кустикова И.Н. Опыт клинического применения препарата тринальгин в лечении пациентов экстренного хирургического отделения // Практическая медицина. – 2014. – № 1. – С. 153–156.

7. Справочник по антимикробной терапии. Вып. 3. / под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. – Смоленск: Высшая школа. – 2013. – 479 с.

8. Стандарт специализированной медицинской помощи при почечной колике. Приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 699н.

9. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации / под ред. В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, С.В. Яковлев. – М., 2012. – 96 с.

10. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей // Consilium medicum. – 2001. – № 7. – С. 300–306.

Инфекционно-воспалительные урологические заболевания и осложнения представляют собой сложную проблему как для диагностики, так и для лечения. Частота урогенитальной инфекции в амбулаторной и стационарной практике, а также нозокомиальной инфекции мочевых путей делают эту проблему чрезвычайно актуальной. Увеличение доли высокотехнологичных оперативных вмешательств в урологии, широкое распространение и развитие эндоурологических вмешательств, внедрение дренажей, сфинктеров, протезов приводят к развитию инфекции инородного тела, протезной и биопленочной инфекции, зачастую нивелируя результаты операций [3].

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает 3-е место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. МКБ встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека [2].

Несмотря на то, что МКБ относится к числу неинфекционных заболеваний [10], в современных стандартах лечения острой почечной колики наряду с спазмолитическими препаратами [6, 8] присутствуют противомикробные средства различных групп [6]. Учитывая широкое внедрение в медицинскую практику хирургических способов лечения данного патологического состояния, адекватная противомикробная терапия способствует снижению риска постоперационных и госпитальных инфекций. Среди рекомендованных хирургических вмешательств наиболее часто практикуется трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия. Это инвазивный эндоскопический способ лечения данной патологии, повышающий риск нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей и в связи с этим требующий дополнительной антибиотикотерапии.

Микробиологическая лаборатория играет ключевую роль как в обосновании этиотропной терапии инфекционных болезней у отдельных пациентов, так и в формировании стратегии и тактики использования антимикробных средств в рамках стационара [9].

Целью настоящего исследования явилась оценка возможности клиницистов при прогнозировании этиотропной антибиотикотерапии и роли микробиологических лабораторий в данном процессе на примере пациентов с острой почечной коликой, перенесших трансуретральную эндоскопическую уретеролитотрипсию.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования – ретроспективное описательное эпидемиологическое исследование.

Исследование проведено в урологическом отделении одного из стационаров Пензенской области. Материалом для исследования послужили 40 историй болезней пациентов, госпитализированных в стационар с острой почечной коликой.

Критерии включения в исследование:

• диагноз острая почечная колика;
• проведение трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии;
• назначение антибиотикотерапии;
• отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений.

Из историй болезней производилась выкопировка данных: полный клинический диагноз, результаты микробиологического исследования посева мочи, назначаемые антибактериальные препараты.

Далее проводился частотный анализ назначаемых антибиотиков и изучаемых при микробиологическом исследовании и сопоставление полученных результатов.

Все цифровые результаты исследования обработаны с использованием универсальной инструментальной среды для обработки таблиц (Excel 7.0 для Windows) и представлены в абсолютных и относительных величинах.

Результаты исследования и их обсуждение

Ключевыми моментами в организации работы бактериологической лаборатории являются выбор методов исследований, интерпретация результатов и формирование наборов антибиотиков для оценки чувствительности отдельных бактерий. При формировании таких наборов в первую очередь необходимо ориентироваться на формуляр лечебного учреждения. Вполне очевидно, что, как и формуляр, состав набора в значительной степени будет зависеть от специфики учреждения [9].

При анализе историй болезни было выявлено, что забор проб для анализа на чувствительность к антибиотикам производился однократно у 88 % больных, у всех – в первый день госпитализации. Исследование в 100 % случаев производилось диско-диффузионным методом с интерпретацией результатов в виде двух вариантов:

• чувствительный, если уровень активности последнего позволяет предположить высокую вероятность удачной терапии;
• устойчивый, если уровень активности последнего позволяет предположить высокий риск неудачи терапии [9].

К известным недостаткам данного метода относятся длительность исследования, занимающая в нашем случае в среднем 3,4 ± 0,5 дня, при среднем сроке нахождения в стационаре 7,3 ± 2,1 суток.

Однако даже после получения результатов оказалось, что у 68 % высеять микрофлору из клинического материала не удалось (анализы имели заключение «роста нет»). Данный факт может быть связан с большим количеством факторов: нарушение техники забора и транспортировки взятого материала (например, доставка материала более чем через 1 час после взятия), наличие атипичной флоры, не давшей рост при проведении исследования, несвоевременный забор материала (после назначения антибиотиков и др).

Только у 20 % удалось высеять микрофлору: Citrobacter (в 25 % случаев), Enterobacter (12,5 %), Corynebacterium (12,5 %), Staphylococcus (25 %), Candida (12,5 %), Strеptococcus (12,5 %).

Далее было изучено, насколько наборы дисков с антибиотиками ориентированы на формуляр лечебного учреждения и специфику отделения.

Наложение результатов частотного анализа применения антибиотиков и дисков для исследования чувствительности к ним выявило, что препараты-лидеры в обоих случаях не совпадали (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ частоты применения противомикробных препаратов и исследования на чувствительность к ним микроорганизмов

Следует обратить внимание, что препараты-лидеры, назначавшиеся в 85 % случаев, цефотаксим и пефлоксацин, вообще не исследовались на чувствительность.

Так, наиболее часто изучалась чувствительность к амикацину, ципрофлоксацину, цефтриаксону, пенициллину, оксациллину. Среди данных средств на практике использовался только амикацин (в 7,25 % случаев), ципрофлоксацин (5,8 %), цефтриаксон (5,8 %) и бензилпенициллин (5,8 %). Достаточно часто (в 5,8 % анализов) исследовался оксациллин и клиндамицин, которые не находят применения на современном этапе.

Обращает на себя внимание факт применения большого количество тестов на препараты (20 наименований), которые вообще не были использованы в данной практике.

Встречались случаи, когда исследовалась чувствительность к препаратам, не имевшим клинического значения при высеянном возбудителе или обладающим первичной резистентностью к нему (табл. 2).

По данным литературы [5, 7] ампициллин и цефуроксим не обладают клинически значимой активностью в отношении Citrobacter freundii, даже в случае их активности против данного микроорганизма in vitro, а стрептококки и Candida имеют природную резистентность к аминогликозидам и метронидазолу соответственно.

Все вышеописанные факты свидетельствуют о случайном подборе дисков с антибиотиками для оценки чувствительности к ним микроорганизмов, без учета формуляра стационара и специфики урологического отделения и высеянных микроорганизмов.

Такое состояние проблемы делает очень затруднительным качественный подбор этиотропной антибактериальной терапии и увеличивает затраты на диагностику.

Выявление имеющихся недочетов на всех уровнях, ликвидация выявленных в данном исследовании нарушений, оптимизация работы микробиологических лабораторий позволит оптимизировать антибактериальную терапию в стационарной практике, в том числе урологической.

Одним из способов устранения имеющихся на сегодняшний момент проблем может быть появление альтернативных методов микробиологической диагностики, не связанных с культивированием, и других методов оценки степени воспаления, которые находятся на стадии интенсивного клинического изучения, и в настоящий момент ещё не ясно, какие из них окажутся наиболее значимыми.

В частности, метод джоульметрии у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями (деструктивный панкреатит, эмпиема плевры) позволил объективизировать динамику воспалительного процесса, регистрируя изменение уровня работы тока на 24 ч раньше реакции воспалительных маркеров крови, что способствовало выбору оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с изученными заболеваниями [1, 4].

Таблица 2

Результаты микробиологических (чувствительности/резистентности микроорганизмов) исследований

Выводы

1. Нарушение в алгоритме проведения микробиологических исследований на разных уровнях приводило к неинформативности таковых более, чем в 2/3 случаев (68 %).
2. Формирование набора дисков для оценки чувствительности к антибиотикам производилось без учета формуляра стационара и специфики отделения и выделенной микрофлоры.
3. Длительность исследования 3,4 ± 0,5 дней не позволяла проводить исследование повторно для контроля за вторичной резистентностью выделенной микрофлоры.

Рецензенты:

Микуляк Н.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой «Физиология человека», ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», г. Пенза;

Инчина В.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой «Фармакология и клиническая фармакология с курсом фармацевтической технологии», ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.

Работа поступила в редакцию 08.09.2014.

Библиографическая ссылка