Сегодня одной из главных задач системы здравоохранения многих стран мира является разработка и внедрение мер первичной и вторичной профилактики возникновения и прогрессирования социально значимых заболеваний. Уместно вспомнить, что распространённость СД, по данным Всемирной организации здравоохранения и Международной федерации диабета, занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Общее число пациентов с этим диагнозом в мире составляет около 371 миллионов, в России на сегодняшний день сахарным диабетом страдают 3,779 млн. человек [8, 14].
В регулярно обновляемых обзорах ВОЗ указывается, что среди эндокринных нарушений заболевания щитовидной железы занимают второе место после сахарного диабета. Отечественные авторы указывают, что более 665 млн. человек имеют эндемический зоб или страдают другими заболеваниями щитовидной железы; 1,5 млрд. человек сталкивается с риском развития йоддефицитных заболеваний [10].
Социальная значимость подкрепляется и значительными экономическими затратами для многих стран мира. Так, экономический ущерб от сахарного диабета (СД) соответствовал 376 биллионам долларов США в 2010 г. и составит 490 биллионов долларов США в 2030 г [36]. Масштабность экономических затрат, связанных с лечением таких пациентов, требует поиска новых решений. В настоящее время общепризнано, что заболевания эндокринной системы (сахарный диабет и его поздние осложнения, болезни гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы, надпочечников и половых желез) представляют острую медико-социальную проблему, которая относится к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира, и защищёны нормативными актами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [8, 10, 40].
Реабилитация в здравоохранении – долгосрочная государственная политика, направленная на оптимальное восстановление жизнедеятельности людей. Статья 40 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011 г.) трактует медицинскую реабилитацию как комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество
Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют профилактическую и лечебно-восстановительную медицину с деятельностью органов социального обеспечения. Медицинская реабилитация – это несравненно более широкое понятие, чем лечение вообще и восстановительное лечение в частности (так называемое долечивание). Реабилитация в здравоохранении охватывает весь период от оказания первой медицинской помощи до максимально возможного уровня восстановления социальных и профессиональных функций человека [8, 14]. В процессе реабилитации врач обращается к тем ресурсам организма, которые оказались не затронутыми болезнью.
Вопросами реабилитации больных и инвалидов, страдающих эндокринными заболеваниями, начали заниматься с конца 80-х и к настоящему времени накоплен достаточно большой опыт [3‒5, 10, 14, 37, 38, 45]. Важнейшим фактором реабилитации больных СД является восстановление нарушенного гликемического контроля, поддержание уровня гликемии как можно ближе к нормальному уровню значений, в зависимости от персональных особенностей пациентов (длительности СД, возраста или ожидаемой продолжительности жизни, наличия осложнений или сопутствующих заболеваний и риска гипогликемий) [8, 22, 31].
К основным направлениям реабилитационных мероприятий можно отнести: оптимизацию пищевого поведения (включая диетотерапию); разработку индивидуального режима физической активности (с помощью ЛФК); назначение или коррекцию проводимой сахароснижающей терапии; обучение больного управлению хроническим заболеванием, самоконтролю; достижение нормальных значений показателей метаболического контроля; коррекцию нарушений свёртывающей системы крови; мониторирование артериального давления; коррекцию избыточной массы тела; психологическую поддержку и мотивацию; обеспечение больного вспомогательными средствами для введения инсулина (шприц-ручка, инсулиновая помпа) и проведения самоконтроля (глюкометр, тест-полоски для контроля гликемии и глюкозурии, кенонурии); рациональное трудоустройство [9, 17, 19, 30]. В определенные периоды перевод пациентов на этап санаторно-курортного лечения (долечивания) после стационара был рекомендован для больных сахарным диабетом (Постановление Правительства РФ от 06.01.2006 № 3).
Основными задачами медицинской реабилитации больных сахарным диабетом, которые можно отнести к приоритетным, являются: оптимальная скорость, эффективное достижение и долгосрочное поддержание индивидуальных показателей контроля гликемии (HbA1c) при максимальной безопасности для пациента; сохранение хорошего самочувствия; предупреждение развития острых метаболических осложнений; профилактика развития поздних осложнений; улучшение качества жизни.
Основные принципы медицинской реабилитации больных сахарным диабетом: своевременность оказания помощи (максимально раннее начало и комплексное проведение всех видов восстановительной терапии с привлечением специалистов разного профиля (вплоть до юристов, социологов и т.д.); специализированность медицинской помощи; дифференцированность медицинских методик и средств в зависимости от особенностей заболевания; этапность оказания помощи с обязательным решением цели и задач текущего этапа; преемственность методик лечения и восстановления на основе учета их эффективности; комплексность, т.е. оптимальное сочетание методов и средств терапии, обеспечивающих максимальные темп и эффективность реабилитации; корригируемость (управляемость) лечебного воздействия средствами оперативного контроля эффективности; непрерывность процесса реабилитации; оптимальность восстановления дефицитных функций организма в каждом конкретном случае; индивидуализированный характер всех реабилитационных мероприятий; осуществление реабилитации в коллективе больных; наличие системы нормативно-правовой базы по оказанию реабилитационной помощи членам общества: государственный и общественный тип управления системой реабилитации в стране; юридический статус лиц, подлежащих реабилитации; всеобщая доступность необходимых этапов, методов и средств реабилитации.
Особое место в оказании медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом занимает немедикаментозная терапия. К настоящему времени накоплен обширный клинический и экспериментальный опыт применения технологий медицинской реабилитации больных с сахарным диабетом [2, 11, 12, 17, 19–21, 27, 28, 39].
Важнейшим лечебным фактором в реабилитации больных сахарным диабетом является питьевая бальнеотерапия. Минеральные воды, содержащие углекислоту, сероводород, ионы гидрокарбоната, сульфата, натрия, магния, кальция, хлора, оказывают положительное воздействие на углеводный обмен больных сахарным диабетом: существенно повышается ранняя фаза секреции инсулина, на 10–15 % снижается алиментарная гипергликемия, глюкозурия, усиливается влияние некоторых ферментов, способствующих проникновению глюкозы в ткани, активируются ферменты антиоксидантной защиты – каталазы и супероксиддисмутазы. Одновременно улучшаются процессы тканевого обмена углеводов: повышается образование аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), при распаде которой выделяется большое количество энергии [23, 26].
Гидрокарбонатные и сульфатные воды снижают содержание кетоновых тел в крови, способствуют увеличению щелочных резервов и тем самым устраняют накопление недоокисленных продуктов в организме. Употребление минеральной воды внутрь снижает содержание холестерина, общих жиров, бета-липопротеидов, свободных жирных кислот, триглицеридов, повышает уровень фосфолипидов, участвующих в транспорте жиров [24, 25]. Характерной особенностью влияния минеральной воды на печень является снижение степени выраженности и распространенности некробиотических процессов в ней. Питьевое лечение улучшает обмен микроэлементов. Воды, содержащие ионы меди и цинка, оказывают непосредственное влияние на деятельность инсулярного аппарата и активность ферментных систем, расщепляющих инсулин, а также обладают иммуномодулирующим действием [9]. Назначение питьевой бальнеотерапии проводилось всем больным сахарным диабетом, находившимся под нашим наблюдением, как базовая часть реабилитационного комплекса.
Положительное влияние при лечении сахарного диабета оказывает наружная бальнеотерапия. Хорошо известно влияние сероводородных и сухих углекислых ванн. Эти исследования проводились как сотрудниками нашего отдела, так и коллегами из других научных учреждений. Сероводородные ванны нормализуют состояние вегетативной нервной системы, активизируют тканевое дыхание, усиливают микроциркуляцию в тканях, стимулируют регенерацию периферических нервов и репарацию тканей, улучшают липидный и углеводный обмен, функциональное состояние миокарда, снижают артериальное давление, улучшают местный иммунитет [1, 7, 9].
Углекислые ванны повышают утилизацию кислорода тканями, повышают активность метаболических процессов, усиливают тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, нормализуют электролитный баланс, улучшают сократительную способность миокарда, снижают тонус бронхиальной мускулатуры и мускулатуры кишечника, снижают гиперхолестеринемию, улучшают белковый и углеводный обмены [16]. Благодаря комплексному воздействию бальнеотерапия оказывает влияние на различные звенья патогенеза сахарного диабета.
Задачами физиотерапевтических методов лечения больных сахарным диабетом является коррекция нейрогуморальной дизрегуляции деятельности эндокринной системы, усиление экскреторной функции поджелудочной железы, коррекция углеводного и жирового обмена, купирование астено-невротического состояния [13, 15, 18]. Оптимальный охват физиотерапевтическим лечением при эндокринной патологии составляет 70 % [2]. Однако, эффективность влияния аэродинамических и хлоридно-натриевых ванн в лечении диабетической полинейропатии, особенно в комплексе с физиотерапевтическими факторами изучена недостаточно. При этом создание эффективных, доступных и недорогих технологий – важная задача медицинской реабилитации при сахарном диабете. Эти цели мы и ставили перед собой, определяя приоритетные направления исследований.
Физиотерапевтические методы на санаторном этапе реабилитации применяются при лечении СД 2 типа в составе комплексной терапии. Физиотерапия не оказывает прямого гипогликемизирующего эффекта, в основном физиотерапевтические методы используются для лечений осложнений сахарного диабета, а также сопутствующих заболеваний. Непременное условие для назначения физиотерапевтических процедур – стойкая компенсация метаболических нарушений, отсутствие кетоацидоза и гипогликемических состояний. При этом учитывают как общие противопоказания к физиотерапии, так и особенности реакции больных сахарным диабетом на некоторые методы физического воздействия, в частности повышенную чувствительность их кожи к тепловым процедурам, к электрическому току высокой плотности.
Физиотерапевтические методы лечения улучшают трофику тканей, их кровоснабжение, стимулируют окислительно-восстановительные процессы, а также активность ферментных систем, участвующих в белковом, липидном и углеводном метаболизме. На этапе долечивания больных сахарным диабетом нормативными документами рекомендованы к применению следующие виды физиотерапевтических процедур: гальванизация, интерференцтерапия, синусоидальные модулированные токи, ультразвук, электросон, электрофорез лекарственных веществ, магнитотерапия, лазеротерапия (Методические указания Минздрава Российской Федерации № 99/229 от 22.12.1999; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 22.11.2004 г. № 220 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом»).
В исследованиях последних лет было доказано, что длительно существующие нарушения со стороны органов эндокринной системы в ряде случаев могут стать причиной необратимости патологического процесса и вызывать индивидуальные «аффективные» ответные реакции организма.
Ведущими учёными-клиницистами отмечено, что психосоциальное ухудшение, связанное с неполной ремиссией заболевания эндокринной системы, предполагает необходимость разработки и применения инновационных подходов к лечению с введением в клиническую эндокринологию концепции реабилитации, которая уже признана в других областях медицины (например, неврологии, травматологии, кардиологии, пульмонологии, ревматологии и ряде других). В соответствии с целью конкретного этапа реабилитации мультидисциплинарной врачебной бригадой разрабатываются и утверждаются индивидуальные программы (на основе типовых схем).
Перспективным направлением реабилитации является комплексное реабилитационное воздействие (восстановительная терапия), осуществляемое координированными мероприятиями специалистов разного профиля – так называемой междисципдинарной реабилитационной бригадой [36, 39–43].
Так, на основании внимательного изучения работ итальянских специалистов-эндокринологов Nicoletta Sonino и Giovanni Fava (2007; 2012), мы склоняемся к правомочности использования сформулированных этими авторами показаний к проведению реабилитационных мероприятий и в целом согласны с новой концепцией восстановительного лечения у больных с эндокринопатиями. Авторы концепции отмечают, что, возможно, точнее всего потребностям клинической эндокринологии отвечает кардиологическая реабилитационная модель, которая успешно функционирует (как за рубежом, так и в России), по меньшей мере, уже около 30 лет [14, 30, 31, 38].
Нам показались интересными и заслуживающими внимания новые предложения N. Sonino, которые вытекают из ряда нерешенных вопросов, связанных с широким распространением психосоциального ухудшения больных, даже получивших адекватное лечение – либо консервативное, либо оперативное [41, 44].
По мнению авторов обсуждаемой концепции, к которому в основном присоединяемся и мы, реабилитация в эндокринологии может быть показана в следующих случаях:
a) замедление периода полного восстановления нарушенных функций после проведенного стационарного лечения;
b) несоответствие между эндокринным статусом и текущим функционированием сердечно-сосудистой системы и вегетативной нервной системы;
с) снижение физического и социального функционирования;
d) наличие сопутствующих (коморбидных) заболеваний, в особенности сопровождающихся какими-либо психоэмоциональными расстройствами;
e) оценка и подтверждение факта нарушения качества жизни;
f) проблемы с образом жизни и поведением, связанным с рисками – снижение комплаентности;
g) впервые выявленные (в том числе обратимые) эндокринные заболевания и нарушения как следствие дезадаптации после перенесенных стрессов.
Группа эндокринной реабилитации, которая, по нашему мнению, может получить название «эндокринологического реабилитационного юнита», в идеале должна включать специалиста в области клинической эндокринологии, психиатра (психотерапевта или психолога) и физиотерапевта при возможности получения консультаций других специалистов (кардиологов, гинекологов, невропатологов, офтальмологов) [39–43]. При изучении работы Sonino [et al.], мы обратили внимание на то, что к настоящему времени практически все вышеперечисленные факторы (a–g) подробно описаны, охарактеризованы и выделены в отдельные показатели, которые могут быть использованы в качестве параметров оценки клинического статуса пациентов [32, 33, 34]. Нам показалось важным, что внимание исследователей сфокусировано на возможностях их комплексного применения с целью совершенствования уже существующих или построения новых клинических программ реабилитации пациентов. На наш взгляд, использование данного подхода расширяет возможности для актуализации, модификации и дальнейшего совершенствования уже используемых методов восстановительного лечения [3, 35, 40]. Примечательно, что на основании грамотной обработки накопленных данных в будущем можно создавать клинические алгоритмы (упрощённые схемы) для облегчения работы врачей (с учётом конкретной специализации)
Вероятно также, что цель реабилитационной эндокринологической службы должна состоять в обучении, поддержке и разработке конкретных индивидуальных подходов к оказанию помощи больному и членам его семьи для того, чтобы оптимально справиться с трудностями процесса восстановления. Благодаря комплексному психосоматическому методу новый подход позволит увеличить шансы на получение полной, клинически значимой ремиссии у значительной части больных, одновременно демонстрируя как клиническую эффективность, так и экономическую рентабельность [33, 39–43].
Психосоциальное ухудшение, связанное с неполной клинической ремиссией на фоне эндокринного заболевания (при условии нормализации основных лабораторных показателей – главным образом уровня гормонов), требует разработки новых методов лечения и выхаживания пациентов, внедрения в эндокринологическую практику концепции медицинской реабилитации, которая, как было отмечено выше, давно признана и широко используется в других областях медицины [11, 30, 36]. Следует отметить, что в течение последних лет существующая в России система медицинской реабилитации постоянно совершенствуется. Наглядным примером служат научные публикации и пособия, в которых проанализированы и обобщены личные результаты проведения восстановительных мероприятий, а соответствующие рекомендации сделаны с учётом накопленного мирового теоретического и практического опыта [3–6, 8, 17, 31, 43, 45].
Рецензенты:
Кончугова Т.В., д.м.н., профессор, руководитель отдела физиотерапии и физиопрофилактики, ФГБУ «РНЦ МРиК» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва;
Бадалов Н.Г., д.м.н., руководитель отдела медицинской курортологии и бальнеотерапии, ФГБУ «РНЦ МРиК» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва.
Работа поступила в редакцию 29.12.2014.
Библиографическая ссылка
Курникова И.А., Кочемасова Т.В. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ В ТЕРАПИИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-9. – С. 1858-1865;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36528 (дата обращения: 17.04.2024).