Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Дебердеев Р.Ю. 1 Урядов С.Е. 1 Стекольников Н.Ю. 2 Однокозова Ю.С. 2

---

1 НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ»

2 ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения России

Необходимость выполнения назоинтестинальной интубации в хирургическом лечении синдрома кишечной недостаточности при ургентной абдоминальной патологии в настоящее время обсуждению не подлежит. Однако в реальности ввиду как объективных, так и субъективных факторов проведение данной манипуляции сопряжено с техническими сложностями, значительно удлиняет время вмешательства у исходно тяжёлого больного. Нами проанализированы исходы хирургических вмешательств в группах больных с ургентной абдоминальной патологией в зависимости от сложности выполнения назоинтестинальной интубации. Показано что невыполнение данной манипуляции в сопряжении с длительной попыткой её выполнения ведет к наибольшему количеству инфекционных осложнений неблагоприятных исходов заболевания: раневых осложнений, послеоперационного перитонита, пневмонии. Длительное выполнение назоинтестинальной интубации в ургентной ситуации оправдано в технически сложных ситуациях и позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в 2,5 раза, снизить летальность в 2,25 раза.

Статья в формате PDF

298 KB

назоинтестинальная интубация

синдром кишечной недостаточности

послеоперационные осложнения

1. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.Е., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. – М.: Медэкспресс. 2005.

2. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Смелкин Д.А. Дискуссионные вопросы интубации тонкой кишки // Хирургическая практика. – 2013. – № 3. – С. 55-60.

3. Лобанков В.М., Призенцов А.А. Послеоперационная назоинтестинальная интубация (к дискуссии по срокам удаления назоинтестинального зонда) // Хирургическая практика. – 2013. – № 3. – С. 53–55.

4. Миронов А.В., Магомедов М.С., Устинов Ф.С., Семенов Ж.С., Петухов В.А. Энтеросорбция при лечении синдрома кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. – Т. 9. – № 3. – С. 90–91.

5. Тимербулатов М.В. и др. Влияние хирургического доступа на уровень эндотоксинемии // Хирургия. – 2013. – № 1. – С. 39–42.

6. Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е., Бабкова И.В., Жемухова З.А., Серегина О.И. Возможности консервативного лечения при острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2013. – № 5. – С. 25–31.

7. Maglinte DD et al. Nasointestinal tube for decompression or enteroclysis: experience with 150 patients. Abdom Imaging. – 1994. – Vol.19(2). – P. 108–12.

Необходимость назоинтестинальной интубации (НИИ) как обязательного этапа лечения ургентной абдоминальной патологии, сопровождающейся проявлениями синдрома кишечной недостаточности (СКН) в настоящее время обсуждению не подлежит. Этот метод является одним из ведущих хирургических приемов, позволяющих значительно улучшить результаты лечения больных перитонитом и кишечной непроходимостью [7]. С одной стороны, происходит дренирование тонкой кишки как основного источника бактериальной контаминации при одновременной возможности проведения энтеросорбции [4]. Кроме того, выполненная НИИ позволяет проводить коррекцию других патологических синдромов и состояний, определяющих тяжесть состояния данной категории больных [1]. Однако, как и любая манипуляция, проведение НИИ связано с возможностью развития осложнений, дискутабельными являются сроки удаления зонда и целесообразность его многофункционального использования [2, 3]. Процесс интубации является трудоёмким, может быть сопряжен с травматизацией внутренних органов и требует наличия у оперирующего хирурга и ассистента достаточных навыков. Наиболее проблематичным является успешное осуществление НИИ при наличии у больного анатомических особенностей, врожденных, а чаще приобретенных вследствие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Удлинение времени и травматичности операции приводит к усилению явлений эндотоксикоза, утяжеляя состояние больного [5].

Целью настоящей статьи явился анализ результатов лечения больных ургентной хирургической патологией, перенесших НИИ в зависимости от сложности её выполнения.

Материалы и методы исследования

Нами ретроспективно изучено течение послеоперационного периода 100 больных, находившихся в экстренных хирургических отделениях клиник с 2002–2013 г. Критериями включения в исследование были: экстренный характер вмешательства, необходимость назоинтестинальной интубации. Исключали пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, перенесших экстренное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и умерших в течение 24–72 часов с момента операции, поскольку танатогенез в данной ситуации обусловлен множеством равносильных патологических синдромов, а также больных тяжелым абдоминальным сепсисом ввиду формирования сопоставимых групп. Сформированы 3 группы больных. Основную группу составили 37 больных, перенесших то или иное оперативное вмешательство, завершившееся НИИ, имевшей технические особенности. 1-ю группу сравнения составили 32 больных, которым НИИ была показана, однако ввиду технических трудностей не была выполнена. 2-ю группу сравнения – 29 человек – составили больные, которым проведение НИИ не выполнялось по различным причинам, однако ретроспективно по описательной части операции и сформулированным диагнозам было показано. Оценивали клиническое течение послеоперационного периода. Наличие технических сложностей определяли согласно протоколам хирургических вмешательств, продолжительность НИИ ‒ по времени, отраженном в наркозной карте. Нозологическая структура представлена в табл. 1.

Из данных табл. 1 видно, что самой распространённой патологией в группах является толстокишечная непроходимость и спаечная кишечная непроходимость. Травмы органов брюшной полости у больных, перенесших ранее хирургические вмешательства, встречались в группах приблизительно, с одинаковой частотой, а само вмешательство носило достаточно травматичный характер и выполнение назоинтестинальной интубации имело большую значимость.

Причины технических сложностей во время операции представлены в табл. 2.

Из данных таблицы видно, что среди основных причин невыполнения или неудач НИИ является спаечный процесс вследствие ранее перенесённых хирургических вмешательств. В ряде случаев имеет место организационный фактор, к которому можно отнести как опыт хирурга, так и материально-техническое обеспечение оперблока.

Структура хирургических вмешательств в группах представлена в табл. 3.

Таблица 1

Нозологическая структура групп

Таблица 2

Причины технических сложностей и невыполнения НИИ в группах

Таблица 3

Структура первичных хирургических вмешательств в группах

Таблица 4

Структура осложнений и летальность в группах

Примечание. * p < 0,05 – различия по данному признаку достоверны.

Из данных табл. 3 видно, что преимущественным видом оперативного вмешательства является рассечение спаек и различные резекционные и паллиативные операции на толстой кишке. При этом мы видим, что длительные попытки назоинтестинальной интубации увеличивают травматичность операции и сопровождаются повреждениями кишки.

Структура осложнений и летальность в группах представлена в табл. 4.

Результаты исследования и их обсуждение

Из представленных данных отчетливо прослеживаются положительные стороны проведения НИИ даже в условиях технических трудностей. Невыполнение НИИ достоверно увеличивает риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. При этом риск развития гнойно-септических осложнений в группе неудачной интубации повышается практически в раз при вскрытии просвета кишечника. Развивающийся синдром интраабдоминальной гипертензии на фоне психомоторного возбуждения ведет к развитию у больных более чем в 10 % эвентрации. Несмотря на увеличение травматичности операционных приёмов, сопровождающихся травмой кишки, успешное выполнение НИИ способствует «удержанию» кишечных швов, снижению частоты развития послеоперационного перитонита.

Проведена сравнительная оценка длительности НИИ в группах согласно наркозным картам. В основной группе ввиду технических сложностей среднее время составило 32 ± 3,2 мин, в то время как в 1-й группе сравнения ‒ 38 ± 7,4 минуты. На наш взгляд, длительность данной манипуляции в основной группе обусловлена постепенным устранением технических сложностей, в то время как в группе сравнения хирург, осознавая длительность безуспешных попыток НИИ и риск осложнений, продолжает проводить манипуляции, которые в конечном итоге неэффективны. Усиливающийся уровень интоксикации в ходе манипуляции на тонкой кишке в послеоперационном периоде отражается на частоте послеоперационных психозов в группе, увеличивающейся практически в 3 раза.

Легочные осложнения наблюдались в каждой группе. У больных, которым не проводилась НИИ, частота пневмонии уменьшается практически в 2 раза, что, по нашему мнению, является прямым следствием успешной коррекции патогенетических звеньев СКН.

Таким образом, успешное выполнение НИИ даже при наличии технических трудностей позволяет снизить как частоту послеоперационных осложнений, так и послеоперационную летальность практически в два раза.

Заключение

Риск повторных ургентных операций на органах брюшной полости увеличивается с увеличением количества выполняемых хирургических вмешательств, в том числе плановых. Каким же образом мы сумеем достичь улучшения результатов лечения больных с проявлениями СКН? Проведя анализ относительно небольшой выборки, мы уже можем наметить ряд направлений. Во-первых, организационные мероприятия. К ним можно отнести надлежащее поддержание материально-технического оснащения операционных. Рациональное формирование дежурных хирургических бригад с обязательным наличием опытного хирурга. Это также организационные мероприятия по оптимизации плановой хирургической помощи населению с расширением применения эндоскопической техники и снижению риска спайкообразования.

Однако мы постоянно будем встречаться теми или иными трудностями при выполнении НИИ. В данных ситуациях после непродолжительных попыток выполнения НИИ рациональным будет отказ от её проведения с использованием максимального арсенала консервативных мероприятий по коррекции звеньев СКН. В решении данного вопроса может помочь использование эндоскопии, в первую очередь в лечении спаечной кишечной непроходимости [6]. Опыт применения методики относительно небольшой ввиду организационных и материально-технических вопросов. Оптимизация эндоскопических методик в лечении СКН считаем развивающимся направлением, работы над их совершенствованием будут нами продолжены.

Фёдоров В.Э., д.м.н., профессор кафедры хирургии и онкологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Громов М.С., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника № 1», г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 28.01.2015.

Библиографическая ссылка