Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,674

ЛИПОСОМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТИМПЛАНТАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ КАТЕГОРИЙ С ДВУХКАМЕРНЫМ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ

Игнатенко Г.А. 1 Мухин И.В. 1 Узун Д.Ю. 2
1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
2 Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака
Благодаря широкому использованию в кардиологической практике двухкамерных кардиостимуляторов, возникла проблема лечения и профилактики неишемической постимплантационной фибрилляции предсердий, особенно актуальной для людей старшей возрастной категории. Цель исследования заключалась в оценке частоты возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий и разработке фармакологического подхода к медикаментозной профилактике. В результате анализа 387 случаев имплантации двухкамерного песмейкера, непродолжительные эпизоды этой аритмии были зарегистрированы в постимплантационном периоде у 11,9 % больных. С течением времени было отмечено постепенное прогрессирование частоты и длительности пароксизмов фибрилляции. Показано, что длительная стандартная антиаритмическая терапия амиодароном или пропафеноном оказывает несущественное влияние на частоту пароксизмальной активности, тогда как включение в комплексную лечебную программу внутривенного фосфатидилхолина и кверцетина в липосомальной форме способствует значимому снижению частоты и продолжительности пароксизмов предсердной фибрилляции с достижением максимального антиаритмического эффекта к концу годичного периода наблюдения.
постимплантационная фибрилляция предсердий
липосомальный фосфатидилхолин и кверцетин
люди старших возрастных категорий
1. Бабицкая С.В. Инкапсулирование доксорубицина в липосомы, содержащие фосфатидилэтанол. Влияние на токсичность и накопление антибиотика в миокарде // Химико-фарм. журнал. – 2006. – № 3. – С. 36–38.
2. Бокерия О.Л., Сергеев А.В. Современное состояние проблемы однокамерной предсердной и двухкамерной электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла // Анналы аритмологии. -2012. – № 3. – С. 13–21.
3. Бокерия Л.А., Шенгелия Л.Д. Механизмы фибрилляции предсердий: от идей и гипотез к эффективному пониманию проблемы // Анналы аритмологии. – 2014. - № 1. – С. 4–14.
4. Гизатулина Т.П., Авдеева Е.А., Зинин М.И. Предикторы возникновения фибрилляции предсердий на фоне двухкамерной электрокардиостимуляции // Уральский медицинский журнал. – 2012. – № 12. – С. 38–43.
5. Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами. – СПб.: Человек, 2006. – 256 с.
6. Леонова М.В. Новые лекарственные формы и системы доставки лекарственных средств: особенности пероральных лекарственных форм. Часть 2 // Лечебное дело. – 2009. – № 3. – С. 18–26.
7. Развитие и прогрессирование фибрилляции предсердий на фоне постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции / Т.П. Гизатулина, Е.А. Авдеева, М.И. Зинин и др. // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. – № 2. – С. 25–28.
8. Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии. ESC 2013 // Российский кардиологический журнал. – 2014. – № 4. – С. 5–63.
9. Сейфулла Р.Д. Фармакология липосомальных препаратов. – М.: Глобус Континенталь, 2010. – 241 с.
10. Levchenko T.S., Hartner W.C., Verma D.D. ATP-loaded liposomes for targeted treatment in models of myocardial ischemia // Methods Mol. Biol. – 2010. – № 605. Р. 361–375.
11. Levchenko T.S., William D., Hartner W.C., Torchilin V.P. Liposomes in diagnosis and treatment of cardiovascular disorders // Debakey Cardiovasc. J. – 2012. – № 8(1). – Р. 36–41.
12. Mahaux V. DDDR and atrial arrhythmia. In: Cardiac pacing and electrophysiology, a bridge to the 21st centure // Kluwer academic publishers. – 1994. – Р. 303–308.
13. Ruiz-Esparz G.U., Flores-Arredondo J.H., Segura-Ibarra V. The physiology of cardiovascular disease and innovative liposomal platforms for therapy International Journal of nanomedicine. – 2013. – № 8. – Р. 639–640.
14. Thukral D.K., Dumoga S., Mishra A.K. Solid lipid nanoparticles: promising therapeutic nanocarriers for drug delivery // Curr. Drug. Deliv. – 2014. – № 11(6). – Р. 771–91.

Несмотря на обнадеживающий клинический опыт использования в повседневной практике бифокальных электрокардиостимуляторов (ЭКС), у 5–29 % больных уже в первые месяцы после операции впервые появляются пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) [2, 4, 7, 8]. Возникновение их приводит к автоматическому изменению режима ритмовождения на VVIR или DDDR [3]. Активация режима «switch mode» при этом лишь переключает импульсацию по однокамерному типу, не оказывая подавляющего воздействия ни на причины, ни на механизмы возникновения аритмии [5].

В последние годы данная проблема приобрела особую актуальность в кардиогериатрии, что обусловлено не только значительным увеличением частоты ФП у возрастных пациентов, массовой имплантацией преимущественно двухкамерных песмейкеров, малоизученностью электрофизиологических механизмов, лежащих в основе данного нарушения ритма на фоне ЭКС, но и недостаточной эффективностью лечения и ее предупреждения [12].

Цель настоящего исследования заключалась в оценке частоты возникновения пароксизмов неишемической постимплантационной ФП и разработке фармакологического подхода у людей старших возрастных категорий с двухкамерным кардиостимулятором.

Материалы и методы исследования

Все участники исследования были ознакомлены с целями и основными положениями исследования. Получено информированное согласие об участии у проекте. Обследовано 387 пациентов в возрасте старше 65 лет с имплантированным двухкамерным ЭКС. Из них в исследование включено 46 (11,9 %) человек (30 мужчин и 16 женщин) с документированной неишемической постимплантационной ФП. Ишемический генез аритмии был исключен посредством коронароангиографии, которую выполняли перед имплантацией ЭКС. Основным показанием к имплантации ЭКС был синдром слабости синусового узла кардиосклеротического (неишемического, невоспалительного и нетоксического) происхождения. Критериями включения в исследование были: появление пароксизмов ФП после имплантации двухкамерного песмейкера (анамнестические данные и результаты предшествующего обследования). Допускалось наличие медикаментозно компенсированной сопутствующей кардиальной и некардиальной патологии – эссенциальной или изолированной систолической артериальной гипертензии 1–2 стадии и 1–2 степени, хронической сердечной недостаточности I–III функциональных классов по NYHA. Критериями не включения в исследование были: ишемическая, воспалительная или токсическая этиология ФП, трепетание предсердий, ФП как причина имплантации ЭКС, признаки выраженного ремоделирования миокарда, атриомегалия, артериальная гипертензия 3 стадии, клинически значимая дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения или его последствия.

Методом случайной выборки пациенты были распределены в две однотипные группы наблюдения, не различавшиеся по возрасту (c2 = 0,76, р = 0,31), полу (c2 = 1,91, р = 0,18) и сопутствующей патологии (c2 = 0,33, р = 0,63). В 1-ю группу включено 22 (47,8 %) пациента, которые после рандомизации получали стандартную базисную антиаритмическую медикаментозную терапию (амиодарон или пропафенон). Вторая группа наблюдения включала 24 (52,2 %) пациента, которые кроме аналогичного лечения получали липосомальные формы фосфатидилхолина и кверцетина. Препарат «Липин» (липосомальный фосфатидилхолин) вводили ежедневно внутривенно утром по 0,5 г на 50 мл физиологического раствора хлорида натрия, а «Липофлавон» (27,5 мг липосомального лецитина-стандарта и 0,75 мг кверцетина) – внутривенно вечером (производственное объединение «Биолек», Харьков, Украина) в течение 10 дней. Поддерживающий (превентивный) курс лечения состоял из 15 внутривенных инъекций каждые 3 месяца (суммарно 4 курса в год).

Для регистрации нарушений ритма до старта терапии и через год использовались стандартные подходы к проведению непрерывного холтеровского мониторирования (кардиомонитор «Кардиотехника» – 04-АД-3(М), фирмы «Incart» (Россия).

Анализ полученных результатов осуществляли до начала лечения и через год спустя.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы для статистического анализа «Statistica 6» с использованием параметрических и непараметрических статистических модулей. Различия цифровых показателей считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам исследования у представителей 1-й группы через год наблюдения количество эпизодов ФП имело тенденцию к увеличению по сравнению с началом наблюдения (табл. 1). Во 2-й группе, напротив, наблюдалась отчетливая статистически значимая динамика ее снижения. Аналогичные изменения наблюдались и при оценивании продолжительности одного эпизода мерцания. Так, если в 1-й группе величина данного показателя по сравнению с исходной снизилась на 0,1, то во 2-й – на 1,5 минуты (различия статистически достоверны). Следствием таких динамических процессов стала тенденция к сокращению и суммарной продолжительности ФП по отношению к общему времени наблюдения. Так, если в 1-й группе разница до и после лечения составила 0,6 в сторону увеличения, то во 2-й группе – 4,8 в сторону уменьшения. При этом суммарное время пароксизмальной активности в 1-й группе уменьшилось на 2,5, а во 2-й – на 8,9 минут за сутки мониторирования.

Таблица 1

Динамика количества и продолжительности пароксизмов ФП в динамике лечения

Количество и продолжительность пароксизмов ФП

Этапы наблюдения

Группы больных

1-я (n = 22)

2-я (n = 24)

Количество пароксизмов ФП за сутки (M ± m)

до лечения

через год

2,1 ± 0,03

2,3 ± 0,07

2,2 ± 0,04

1,3 ± 0,021) 2)

Продолжительность одного пароксизма ФП, мин (M ± m)

до лечения

через год

7,1 ± 0,05

6,9 ± 0,06

7,0 ± 0,04

5,5 ± 0,051)

Продолжительность пароксизмов ФП по отношению к общему времени наблюдения (%)

до лечения

через год

15,4

16,0

16,0

11,21) 2)

Суммарное время пароксизмальной активности за сутки, мин (M ± m)

до лечения

через год

15,8 ± 0,04

13,3 ± 0,08

14,9 ± 0,05

6,0 ± 0,031) 2)

Примечания: 1) – различия между аналогичными показателями до и после лечения статистически достоверны; 2) – различия между аналогичными показателями у больных 1-й и 2-й групп статистически достоверны.

Таблица 2

Среднее количество пароксизмов ФП за сутки в зависимости от периода наблюдения

Период наблюдения (месяцы)

Группы больных

Различия

1-я (n = 22)

2-я (n = 24)

1-й месяц (начало лечения)

2,1 ± 0,03

2,2 ± 0,04

> 0,05

6 месяцев (промежуточный этап)

2,2 ± 0,03

1,7 ± 0,02

< 0,05

12 месяцев (конец наблюдения)

2,3 ± 0,02

1,3 ± 0,05

< 0,05

При анализе влияния двух режимов лечения на среднее число эпизодов ФП за период наблюдения, оказалось, что статистически значимые различия были получены только через полгода лечения (2,2 ± 0,06 против 1,7 ± 0,02) (табл. 2). Причем, если в 1-й группе частота ФП осталась практически неизменной по сравнению с исходными данными до лечения, то во 2-й группе, напротив, наблюдалось медленное и постепенное снижение величины данного показателя. При этом к концу периода наблюдения различия между группами составили 1,0.

Мы сочли целесообразным дать некоторые пояснения к полученным результатам и соотнести их с данными литературы. Как известно, существует четкая взаимосвязь между развитием ФП и режимом постоянной ЭКС. Так, однокамерная стимуляция в режиме VVI/R способствует возникновению и прогрессированию ФП [2], что обусловлено, прежде всего, отсутствием предсердно-желудочковой синхронизации, приводящей к постепенной дилатации полостей сердца и, как следствие, к ремоделированию миокарда и прогрессированию сердечной недостаточности.

Двухкамерная стимуляция в режиме DDD/R считается более «физиологичной» [7], тем не менее рандомизированные исследования (MOST, DAVID, DANISH I, II и др.) доказали негативное влияние желудочковой асинхронии на развитие и дальнейшее прогрессирование ФП [4]. Стремление сделать стимуляцию более физиологичной привело к появлению у двухкамерных ЭКС программного обеспечения, способствующего сохранению спонтанного АВ-проведения и тем самым позволяющего добиться снижения негативного влияния правожелудочковой стимуляции [4]. Считается, что после имплантации двухкамерного ЭКС риск возникновения и дальнейшего прогрессирования ФП сохраняется достаточно высоким [12]. При этом информация о сроках первичного возникновения ФП после имплантации двухкамерного ЭКС является довольно противоречивой [3]. Нам представляется важным также и тот факт, что частота пароксизмов ФП со временем не только не уменьшается, но и напротив, имеет тенденцию к нарастанию на протяжении года наблюдения, даже на фоне традиционной антиаритмической терапии амиодароном/пропафеноном (табл. 2).

Еще с конца 90-х годов производители песмейкеров предложили использовать теоретически идеальную функцию переключения режимов стимуляции («automatic mode switching» или «switch mode»). Такие стимуляторы осуществляют Р-синхронизированную стимуляцию на синусовом ритме и автоматически переключаются в однокамерный режим стимуляции при пароксизме ФП (режимы DDI, DVI или VVI), предотвращая, таким образом, передачу частого и (или) нерегулярного предсердного ритма на желудочки [8]. По окончании пароксизма стимулятор автоматически переключается на исходный режим стимуляции (DDD или DDDR) [3]. Между тем такое переключение режимов бывает оправданным при редких пароксизмах ФП и является в большей степени временной мерой, поскольку не оказывает действенного влияния ни на причину возникновения, ни на непосредственные электрофизиологические процессы, лежащие в основе такой постимплантационной аритмии.

В ряде работ сообщается об увеличении электрической нестабильности миокарда и постепенного его ремоделирования с последующей дилатации полостей предсердий, а со временем и желудочков (так называемая «аритмическая кардиопатия») вследствие частых переключений режимов стимуляции [4].

В последние годы установлено, что включение лекарственных веществ в липосомы может значительно повысить их терапевтическую эффективность, поскольку, с одной стороны, препарат, находящийся в таком пузырьке, защищен ее мембраной от воздействия неблагоприятных факторов, а с другой, та же мембрана не позволяет препарату превысить допустимую концентрацию в биологических жидкостях организма [1]. Показано, что токсичность кверцетина в липосомальной лекарственной форме уменьшается почти на порядок. Очень важным моментом является и то, что липосома принимает на себя роль хранилища, из которого препарат высвобождается постепенно, обеспечивая тем самым «плато» концентрации его в крови [9].

Применение кверцетина и фосфатидилхолина в липосомальной форме предполагает несколько позитивных кардиотропных и вазотропных эффектов: снижение порога возбудимости и эктопической электрической активности миокарда, улучшение диастолической функции желудочков, уменьшение кардиосклеротической митральной регургитации, торможение ремоделирования, увеличение уровня эндогенного аденозина, активация синтеза оксида азота, активация антиоксидантной защиты, угнетение каталитической активности тромбина и увеличение времени рекальцификации [6, 10, 11, 14].

Выводы

1. У 11,9 % больных старшей возрастной категории с имплантированным двухкамерным ЭКС зарегистрированы ежесуточные непродолжительные (до 7 минут за сутки) постимплантационные пароксизмы ФП.

2. Продолжительный период наблюдения показал тенденции к постепенному увеличению частоты ФП, несмотря на проводимую антиаритмическую терапию амиодароном или пропафеноном.

3. Включение в комплексную продолжительную медикаментозную программу основного и поддерживающего курсов фосфатидилхолина и кверцетина в липосомальной форме способствует статистически значимому уменьшению как частоты, так и продолжительности эпизодов ФП, причем такая антиаритмическая активность проявляется и усиливается постепенно, достигая своего максимума к 12 месяцу лечения.

4. Микровезикулярные формы фосфатидилхолина и кверцетина могут рассматриваться в качестве вспомогательных превентивных препаратов, потенцирующих антиаритмические эффекты амиодарона/пропафенона и позволяющих проводить продолжительную профилактику рецидивов неишемической ФП при двухкамерной постоянной стимуляции сердца у лиц старших возрастных категорий.

Рецензенты:

Коломиец В.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренней медицины № 2, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк;

Ватутин Н.Т., д.м.н., профессор, руководитель отдела кардиологии и кардиохирургии Института неотложной и восстановительной хирургии, г. Донецк.

Работа поступила в редакцию 02.02.2015.


Библиографическая ссылка

Игнатенко Г.А., Мухин И.В., Узун Д.Ю. ЛИПОСОМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТИМПЛАНТАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ КАТЕГОРИЙ С ДВУХКАМЕРНЫМ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-1. – С. 83-86;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36772 (дата обращения: 28.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674