Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕР ФИЗИЧЕСКОГО СТЕСНЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Ржевская Н.К. 1 Руженков В.А. 2
1 ОГКУЗ «Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница»
2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»
В обзоре анализируется международное законодательство в сфере охраны психического здоровья, определяющее порядок ограничения прав лиц, страдающих психическими расстройствами. Юридическая основа применения мер физического стеснения и изоляции в психиатрических стационарах в ряде стран представлена государственными законодательными актами, в других государствах использование этих мер регулируется территориальным законодательством либо внутренними инструкциями больницы. Основанием для физического стеснения пациентов в психиатрических стационарах является агрессивное поведение, угрожающее безопасности их самих и окружающих. Использование ограничительных мер в одних странах разрешено только в случае недобровольной госпитализации пациента в психиатрическую клинику, в других допускается ограничение прав лиц, страдающих психическими расстройствами, госпитализированных добровольно, при развитии психомоторного возбуждения с риском физического насилия.
недобровольная госпитализация
психомоторное возбуждение
ограничительные меры
физическое стеснение
изоляция
1. Аргунова Ю.Н. Права граждан с психическими расстройствами. – М.: ФОЛИУМ, 2007. 147с.
2. Ван Вайнгарден-Кремерс П., Горюнов С.В. Некоторые аспекты организации психиатрической помощи в Нидерландах // Журнал неврологии и психиатрии. – 2012. – № 12. – С. 69–75.
3. Закон Азербайджанской Республики от 12.06.2001г. № 142-IIГ «О психиатрической помощи» [Электронный ресурс] // Медицина и право. URL: http://www.med-pravo.ru/Zarubej/Azerbaijan/Law/Psych/PsychAzerb-1.htm (дата обращения: 02.10.2014).
4. Закон Республики Беларусь 07.01.2012 г. № 349-3 «Об оказании психиатрической помощи» [Электронный ресурс] // Законодательство Беларуси. URL: http://pravo.newsby.org/belarus/zakon0/z168.htm (дата обращения: 10.10.2014).
5. Закон Республики Молдова от 16.12.1997г. № 1402-XIII «О психическом здоровье» [Электронный ресурс] // СоюзПравоИнформ. URL: http://base.spinform.ru/show_doc.fwx?rgn=3477 (дата обращения: 07.10.2014).
6. Закон Республики Узбекистан от 31.08.2000г. № 123-II «О психиатрической помощи» [Электронный ресурс] // Законодательство республики Узбекистан AKT.UZ. URL: http://zakonuz.uzshar.com/?document=6112 (дата обращения: 07.10.2014).
7. Закон Украины от 22.02.г. № 1489-III «О психиатрической помощи» [Электронный ресурс] // Информационные системы ПАРАГРАФ. URL: http://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30456427 (дата обращения: 02.10.2014).
8. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 672 с.
9. Кодекс Республики Казахстан от 18.09.2009г. № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 29.09.2014 г.) [Электронный ресурс] // Информационные системы ПАРАГРАФ. URL: http://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30479065#pos=2293;0 (дата обращения: 10.10.2014).
10. Комментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиат­рии / Под. общ. ред. Т.Б. Дмитриевой. – М.: Изд-во «Спарк», 1997. – 363 с.
11. Кузнецов В.Н. Неотложная помощь в психиатрии. // Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И.С. Зозули, И.С. Чекмана. – К.: Здоров’я, 2002. – С. 514–532.
12. Лазарев В. В. Ограничение прав и свобод как теоретическая и практическая проблема // Журнал российского права. – 2009. – № 9. – С. 35–48.
13. Оценка масштаба вложений и потерь вследствие психических заболеваний: методология исследования и социально-экономический прогноз последствий / В.С. Ястребов и др. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – Т. 19, № 4. – С. 21–28.
14. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26.12. 2002г. № 2510/12967-02-32 «О мерах физического стеснения при оказании психиатрической помощи» // Правовая консультационная служба ЗАКОН ПРОСТ! URL: http://www.zakonprost.ru/content/base/61777 (дата обращения: 11.10.2014).
15. Психическое здоровье населения мира: эпидемиологический аспект (зарубежные исследования 2000-2010 гг.) / И.А. Митихина и др. // Журнал неврологии и психиатрии. – 2011. – № 6. – С. 4–14.
16. Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН от 17.12.1991г. № 46/119 «Защита психически больных лиц и улучшение психиатрической помощи» // Информационно-правовой портал ГАРАНТ.РУ. URL: http://base.garant.ru/2565323/ (дата обращения: 11.10.2014).
17. Садикова Н.Б. 10000 советов медсестре по уходу за больными. – М.: Современный литератор, 1999. – 832 с.
18. Салагай О.О., Казаковцев Б.А. Сравнительно-правовой анализ законодательства по вопросам оказания психиатрической помощи // Медицинское право. – 2010. – № 4. – С. 37–44.
19. Справочник базовой информации ВОЗ по психическому здоровью, правам человека и законодательству [Электронный ресурс] / Женева, ВОЗ, 2005 // Всемирная организация здравоохранения URL: http://www.who.int/mental_health/policy/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Russian.pdf (дата обращения: 02.10.2014).
20. Усов Г.М., Федорова М.Ю. Правовое регулирование психиатрической помощи. – М.: Юстицинформ, 2006. – 298 с.
21. A 15-year national follow-up: legislation is not enough to reduce the use of seclusion and restraint / Keski-Valkama A. [et al.] // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. – 2007. – № 42. – Р. 747–752.
22. A cross-sectional prospective study of seclusion, restraint and involuntary medication in acute psychiatric wards: patient, staff and ward characteristics / Husum T.L. [et al.] // BMC Health Services Research. – 2010. – № 10. – Р. 89.
23. Drake R.E., Latimer E. Опыт развития психиатрических служб в Северной Америке. [In russian] // World Psychiatry. – 2012. – № 11. – P. 47–51.
24. Evin C. Improving the Response to Mental Health Needs in Europe. Memorandum // Council of Europe. Parliamentary Assembly. Restricted Assoc. – 2004. – № 23.
25. Gaskin C.J., Elsom S.J., Happell B. Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities: review of the literature // British Journal of Psychiatry. – 2007. – № 191. – Р. 298–303.
26. Gilburt H., Rose D., Slade M. The importance of relationships in mental health care: A qualitative study of service users’ experiences of psychiatric hospital admission in the UK // BMC Health Services Research. – 2008. – № 8. – Р. 92–104.
27. Foster C. Aggressive behaviour on acute psychiatric wards: prevalence, severity and management // Journal of Advanced Nursing. – 2007. – Vol. 58, № 2. – Р. 140–149.
28. Kallert T.W. Coercion in psychiatry // Forensic psychiatry. – 2008. – Vol. 21, № 5. – Р. 485–489.
29. Mental Health Policy Implementation Guide: Developing Positive Practice to Support the Safe and Therapeutic Management of Aggression and Violence in Mental Health In-patient Settings [Electronic resource]. Leeds, National Institute for Mental Health in England, Department of Health, 2004. // University of Stirling. URL: http://www.nm.stir.ac.uk/documents/ld-nimhe-guidance.pdf (дата обращения: 02.10.2014).
30. Nilstun T., Syse A. The right to accept and the right to refuse // Acta Psychiatr Scand. – 2000. – № 101. – Р. 31–34.
31. Paterson B., Duxbury J. Restraint and the Question of Validity // Nursing Ethics. – 2007. – № 14(4). – Р. 535–545.
32. Restraint and Seclusion in Psychiatric Treatment Settings: Regulation, Case Law, and Risk Management / Recupero P.R. [et al.] // J Am Acad Psychiatry Law. – 2011. – № 39. – Р. 465–476.
33. Prevention and Management of Aggression Training and Violent Incidents on UK / Bowers L. [et al.] // Acute Psychiatric Wards, Psychiatric Services. – 2006. – № 57. – P. 1022–1026.
34. Steinert T., Lepping P. Legal provisions and practice in the management of violent patients. a case vignette study in 16 European countries // European Psychiatry. – 2009. – Vol. 24, № 2. – P. 135–141.
35. The EUNOMIA project on coercion in psychiatry: study design and preliminary data / T.W. Kallert [et al.] // World Psychiatry. – 2005. – № 4. – Р. 168–172.
36. The use of mechanical restraint and seclusion in patients with schizophrenia: A comparison of the practice in Germany and Switzerland / V. Martin [et al.] // Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. – 2007. – № 3. – Р.1
37. Trauma for all: a pilot study of the subjective experience of physical restraint for mental health inpatients and staff in the UK / G. Bonner [et al.] // Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. – 2002. – Vol. 9, № 4. – Р. 465–473.
38. WHO. World Mental Health Surveys, 2008. Global Perspectives on the Epidemiology of Mental Disorders / Eds.: R.C. Kessler, T.B. Ustun. – Geneva: WHO, 2008. – 698 р.
39. Wright S. Physical restraint in the management of violence and aggression in in-patient settings: a review of issues // Journal of Mental Health. – 1999. – № 8. – Р. 459–472.

Развитие агрессивных и общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами является рутинной ситуацией в психиатрическом стационаре [20, 21, 36, 37]. Агрессия пациентов не только угрожает физической и психологической безопасности медицинского персонала, но и значительно снижает качество лечебного процесса и ухода за ними [22, 27, 36]. Меры физического стеснения и изоляции пациентов в состоянии психомоторного возбуждения повсеместно применяются в мировой психиатрической практике на протяжении более 200 лет. Многие исследователи и правозащитники отмечают несовершенство законодательства в сфере оказания психиатрической помощи, что делает особенно актуальным обсуждение клинических, юридических и морально-этических аспектов ограничения прав и свобод лиц с психическими расстройствами [13, 15, 18, 24, 28, 30, 31, 38].

Международное право, основывающееся на гуманистическом подходе, не исключает возможность временного ограничения прав человека с целью обеспечения безопасности и охраны здоровья граждан [12]. Согласно «Принципам защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи», утвержденным Генеральной ассамблеей ООН, применение физического стеснения и изоляции лиц с психическими расстройствами допускается при условии постоянного медицинского наблюдения в случае, когда данные меры являются единственным способом предотвращения непосредственного ущерба пациенту или окружающим, в порядке, официально утвержденном в психиатрическом учреждении [16]. В документах Генеральной ассамблеи ООН и Всемирной организации здравоохранения особо отмечена необходимость гуманного отношении к лицам с психическими расстройствами, а также недопустимость применения принудительной изоляции и физического стеснения в качестве наказания или для удобства персонала психиатрического учреждения [16, 19].

Всемирной организацией здравоохранения разработаны базовые положения о применении ограничительных мер в психиатрии, рекомендованные к включению в основные нормативно-правовые акты в сфере охраны психического здоровья [19]. Согласно рекомендациям ВОЗ, изоляция и физическое стеснение должны применяться только по назначению аттестованного специалиста по охране психического здоровья, в течение короткого промежутка времени (не более нескольких часов) под непрерывным контролем медицинского работника, при этом один период ограничительных мер не должен сразу же следовать за другим. Факт применения мер физического стеснения фиксируется в первичной медицинской документации и специальном журнале; родственники и представители пациента незамедлительно информируются о применении к нему ограничительных мер [19].

В Российской Федерации применение к лицам с психическими расстройствами мер физического стеснения регламентировано Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и письмом Министерства здравоохранения РФ «О мерах физического стеснения при оказании психиатрической помощи» и допускается исключительно в случае недобровольной госпитализации в психиатрический стационар [10, 14], которая начинается с момента принятия решения врачом-психиатром о помещении лица в психиатрическую больницу [1]. Ограничительные меры применяются по решению врача-психиатра, когда другими методами невозможно предотвратить действия пациента, представляющие непосредственную опасность для него или окружающих, осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала, применяются только на период опасных действий пациента. О мотивировке, времени начала использования этих мер физического стеснения, изменениях в состоянии пациента и времени, когда меры физического стеснения были отменены, делается запись в медицинской документации и в специальном журнале [10, 14]. В случае развития психомоторного возбуждения с риском физического насилия у пациента, проходящего стационарное лечение в добровольном порядке, рекомендуется произвести его удерживание с немедленным введением седативных лекарственных средств [11, 17].

Аналогичные нормативно-правовые акты, допускающие применение изоляции и мер физического стеснения только при недобровольной госпитализации, используются при оказании психиатрической помощи в Узбекистане, Молдове и Казахстане [5, 6, 9]. Законодательство Республики Казахстан обязывает также врача-психиатра уведомлять представителя пациента о применении к нему мер физического стеснения [9]. Нормативные документы по охране психического здоровья в Украине, Беларуси, Азербайджане позволяют использовать ограничительные меры в психиатрическом стационаре по решению и вне недобровольной госпитализации, в тех случаях, когда иными способами невозможно предотвратить агрессивные действия пациента, угрожающие его личной и общественной безопасности [3, 4, 7].

Психиатрическое законодательство стран европейских стран, регулирующее использование изоляции и физического стеснения пациентов с психическими расстройствами, и клинический опыт их применения значительно отличаются, в связи с чем в Европейском союзе в рамках международного проекта «European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonization of Best Clinical Practice (EUNOMIA)» исследуются показания для использования ограничительных мер в психиатрии, их способы и порядок применения, стратегии по сокращению их применения [34, 35].

В Великобритании использование изоляции и физического стеснения пациентов психиатрических клиник регламентировано «Актом о психическом здоровье» [18, 26]. Медицинские работники психиатрических стационаров Великобритании, проходя обязательное обучение по программе «Prevention and Management of Violence and Aggression (PMVA)», изучают факторы риска и клинические проявления агрессии, способы ее предотвращения, методики физического стеснения и изоляции пациентов, нормативно-правовую основу их применения [29, 33, 39].

В Норвегии «Закон об учреждении и внедрении психиатрического ухода» и подзаконные акты Министерства здоровья и ухода четко регулируют сферу оказания психиатрической помощи и права лиц, страдающих психическими расстройствами [18]. В инструктивных указаниях строго регламентирован порядок добровольного и принудительного лечения в психиатрических стационарах Норвегии, методика использования изоляции пациентов и применения ограничительных мер при наличии риска физической агрессии [18].

Прядок ограничения прав пациентов психиатрических клиник Финляндии с применением мер физического стеснения определен «Законом о психическом здоровье» [21]. Применение ограничительных мер допускается не только при опасности физической агрессии со стороны лиц, страдающих психическими расстройствами, но и в случаях, когда поведение пациента значительно затрудняет проведение лечебных мероприятий. Согласно финскому законодательству врач-психиатр должен информировать о применении мер физического стеснения как администрацию клиники, так и представителя пациента [21].

Законодательство Нидерландов определяет порядок ограничения прав пациента в психиатрическом стационаре и применение к нему насильственных методов лечения, обязывающий врача-психиатра ставить в известность о применении мер физического стеснения не только руководство клиники, но и инспекцию здравоохранения для осуществления супервизии [2]. К ограничительным мерам в психиатрических отделениях Нидерландов относят несколько видов изоляции: фиксация к креслу или кровати, введение лекарственных средств и насильственное кормление [2].

Использование ограничительных мер преимущественно в виде фиксации пациентов в психиатрических клиниках Германии осуществляется в первые дни госпитализации в случае опасности агрессии пациента в отношении медицинского персонала, причинения значительного материального ущерба, попытке к побегу или аутоагрессии [8, 36].

В швейцарских психиатрических больницах меры физического стеснения применяются к лицам, страдающим психическими расстройствами, для обеспечения соответствующего лечения или для защиты жизни пациента и окружающих в случаях ауто- и гетероагрессии, состояния спутанности или сенсорной перегрузки [8].

В Австрии федеральный закон только в случае недобровольной госпитализации допускает ограничение права пациентов психиатрических отделений на свободу передвижения в помещении в виде изоляции и, в исключительных случаях, фиксацию ремнями к кровати, оправданную только при угрозе жизни и здоровья пациента и окружающих [8].

В Соединенных Штатах Америки федеральной программой здравоохранения Medicaid & Medicare утвержден регламент применения мер физического стеснения, порядок их документирования с обязательным указанием факторов риска, приведших к возникновению агрессии, сведений о наблюдении за состоянием пациента при применении к нему ограничительных мер, коррекции фармакологической терапии, отношение самого пациента к применяемым ограничениям, длительность которых не должна превышать 1 час [32]. Законодательство многих штатов запрещает на местном уровне применение мер стеснения к лицам, страдающим психическими расстройствами, рекомендуя врачам-психиатрам использовать партнерскую модель взаимоотношений с пациентами для деэскалации психоэмоционального и физического напряжения [23, 25, 32].

Таким образом, соблюдение прав лиц, страдающих психическими расстройствами, определяется Всемирной организацией здравоохранения как одно из важнейших направлений в сфере охраны психического здоровья. В международном медицинском сообществе не сформирован единый подход к юридическому сопровождению и порядку применения мер физического стеснения у лиц, страдающих психическими расстройствами. Законодательство Российской Федерации разрешает применение ограничительных мер к лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, только в случае их недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, когда их действия представляют опасность для них самих или окружающих. В случае развития психомоторного возбуждения с угрозой физического насилия у лиц, находящихся на добровольном лечении в психиатрическом стационаре, медицинский персонал использует удержание пациента, обеспечивая условия для беспрепятственного введения седативных лекарственных средств.

Рецензенты:

Ширяев О.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии с наркологией, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ, г. Воронеж;

Оруджев Н.Я., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, психиатрии-наркологии, ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Волгоград.

Работа поступила в редакцию 02.04.2015.


Библиографическая ссылка

Ржевская Н.К., Руженков В.А. МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕР ФИЗИЧЕСКОГО СТЕСНЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-4. – С. 854-858;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37436 (дата обращения: 16.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074