Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНОМАЛИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА

Степанов И.В. 1 Коротких Н.Г. 2 Ольшанский М.С. 3 Лесникова И.Н. 4
1 ГБОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" Минздравсоцразвития России
2 ГБОУ ВПО "Воронежская госсударственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" Минздравсоцразвития России
3 БУЗ Воронежская областная клиническая больница № 1
4 ГБОУ ВПО "Воронежская госсударственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" Минзравсоцразвития России
Аннотация. Диагностика и лечение сосудистых аномалий головы и шеи является одной из наиболее серьезных проблем челюстно-лицевой хирургии. В статье приводится опыт лечения 216 больных с ангиодисплазиями и гемангиомами головы и шеи. Хирургическое удаление образования проводилось у 140 человек. При этом положительные результаты лечения достигнуты в 77,8% наблюдений. В 22,2% отмечали рецидивы заболевания. Мультидисциплинарный подход к лечению сосудистых аномалий головы и шеи включал рентгенэндоваскулярную чрезкатетерную эмболизацию, склерозирующую терапию, хирургическое удаление в различных комбинациях. Положительные результаты лечения у больных с использованием мультидисциплинарного подхода достигнуты у 92,1% больных, рецидивы наблюдались у 7,9%. Показаны преимущества мультидисциплинарного подхода в лечении обширных ангиодисплазий головы и шеи перед изолированным хирургическим лечением.
сосудистая аномалия
мультидисциплинарный подход
эндоваскулярная эмболизация
склеротерапия
ангиодисплазия
гемангиома
1. Дан В.Н. Современные тенденции в диагностике и лечении артериовенозных ангиодисплазий / В.Н. Дан, Л.С. Коков, Г.Г. Кармазановский и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2010. - №10. - С. 20-25.
2. Сапелкин С.В. Оптимизация диагностической и лечебной тактики у больных ангиодисплазиями: автореф.дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2009. - 45 с
3. Циклин И.Л. Применение малоинвазивных эндоваскулярных методов в комбинированном лечении врожденных артериовенозных ангиодисплазий головы и шеи : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 28 с.
4. Arteriovenous malformation of the mandible: embolization and direct injection therapy / W.W. Siu [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2001. - Vol. 12, № 9. - P. 1095-1098.
5. Auricular arteriovenous malformation: evaluation, management, and outcome / J.K. Wu [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2005. - Vol. 115, № 4. - P. 985-995.
6. Diagnosis and treatment of vascular lesions of the lip / L. Van Doorne [et al.] // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2002. - Vol. 40, № 6. - P. 497-503.
7. Gavin CW Kang, Colin Song Forty-one cervicofacial vascular anomalies and their surgical treatment - retrospection and review//Ann acad med Singapore. - 2008. - № 37. - Р. 165-179.
8. Hemangiomas and vascular malformations in the area of the head and neck / U. Ernemann [et al.] // Radiology. - 2003. - Vol. 43, № 11. - P. 958-966.
9. Laurence M. Classification and clinical diagnosis of vascular anomalies // Matherials of 6th North Sea Meeting on Venous Diseases. - Anthverpent, 2007. - P. 9.
10. Lee BB, Do YS, Yakes W. et al.: Management of arteriovenous malformations. a multidisciplinary approach. J Vase Surg. - 2004. - №39. - Р. 590-600.
11. Loose D. A. The approach to AV malformation and the combined treatment // Matherials of 2nd Gdansk Workshop on Congenital Vascular Anomalies Diagnosis and Treatment. - Gdansk, 2005. - P. 60.
12. Multidisciplinary approach to maxillofacial angiodysplasia / G.M. Breviere [et al.] // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. - 1995. - Vol. 96, № 4. - P. 215-226.
13. Multidisciplinary approach to the management of head and neck arteriovenous malformations / M.W. Erdmann [et al.] //Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1995. - Vol. 77, № 1. - P. 53-59.
14. Persky M.S., Yoo H.J., Berenslein A. Management of vascular malformations of the mandible and maxilla. Laryngoscope. - 2003. - №1 13. - Р. 1885-1892.
15. Sreevathsa M.R., Lalitha R.M., Prasad K. Arteriovenous malformations of the head and neck: experience with magnetic resonance angiography and thera­peutic embolisation // Br J Oral Maxillofac Surg. - 2003. - №41. - Р. 75-77.

Одной из наиболее сложных проблем челюстно-лицевой хирургии является диагностика и лечение сосудистых аномалий, к которым, прежде всего, относят ангиодисплазии и гемангиомы различной локализации. Успешное решение данной проблемы возможно путем интеграции усилий многих специалистов (челюстно-лицевых, сосудистых, нейро-, рентгенэндоваскуярных хирургов, оториноларингологов, функциональных диагностов) в виде междисциплинарного комплексного подхода как к диагностике, так и лечению этой патологии. Недостаточная изученность и относительно редкая частота встречаемости сосудистых аномалий в изолированном виде создают предпосылки для игнорирования условий радикального излечения больного в случае монотерапии когда предпочтение отдается какому-либо одному методу лечения. Результаты комплексного лечения, напротив, убеждают в целесообразности и необходимости такого подхода [1, 8, 12, 13, 14].

Основным радикальным методом лечения патологических сосудистых образований, в особенности при аномалиях небольших размеров, является хирургическое иссечение, как наиболее простой и быстрый способ. Перевязка приводящих и отводящих сосудов, прошивание сосудистого образования, иссечение патологического сосудистого образования и пластика дефекта при помощи аутотканей ‒ вот далеко не полный объем известных хирургических вмешательств. Несмотря на совершенствование хирургической техники, радикальное лечение с хорошим косметическим результатом при обширных поражениях у взрослых пациентов трудно осуществимо. Несмотря на усовершенствование оперативной техники и применение многоэтапных операций, эффективность хирургических вмешательств заметно не повышается. Кроме того, операции связаны с большими техническими трудностями и могут сопровождаться обильными кровотечениями, опасными для жизни больных. Эти обстоятельства часто приводят не только больных, но и хирургов к отказу от оперативного вмешательства [2, 5, 7].

Среди дополнительных методов, используемых для лечения ангиодисплазий головы и шеи, следует выделить склерозирующую терапию и различные эндоваскулярные вмешательства.

Склерозирующая терапия при эндоваскулярных вмешательствах является патогенетически обоснованным методом воздействия на патологически измененные сосуды. Проводится путем обкалывания сосудистого образования по периметру тонкой инъекционной иглой и введения различных веществ, вызывающих асептические некрозы в ткани опухоли с последующим развитием рубцовой ткани [2, 3, 5].

Совершенствование ангиографической техники открывает дополнительные возможности в лечении гемангиом и ангиодисплазий за счет введения в просвет сосуда различных веществ с целью уменьшения или прекращения кровотока в патологическом сосудистом образовании. Этот метод выходит на лидирующие позиции среди всех патогенетически обоснованных методов лечения сосудистых аномалий [1, 2, 6].

Целью нашей работы явилась оценка эффективности мультидисциплинарного подхода к лечению сосудистых образований головы и шеи в сравнении с традиционным хирургическим методом.

Материалы и методы исследования

В клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко с 2005 по 2012 г. на обследовании и лечении находилось 216 больных с ангиодисплазиями и гемангиомами головы различных локализаций. В качестве специальных методов исследования проводили компрессионную пробу, цитологическое исследование, ультразвуковую допплерографию с цветным допплеровским картированием, рентгеновскую компьютерную томографию, в том числе с контрастным усилением, магниторезонансную томографию и ангиографию, селективную каротидную ангиографию в нативном режиме и режиме дигитальной субтракции [1, 2, 9, 11, 14, 15].

Наиболее часто встречающиеся локализации сосудистых аномалий представлены на диаграмме (рисунок).

Распределение ангиодисплазий и гемангиом в зависимости от локализации*: Примечание: * общее число выше 100%, так как у всех больных наблюдалось поражение более двух анатомических областей

В остальных областях ангиодисплазии отмечали с частотой от 1 до 4 случаев.

При оценке распространенности процесса (табл. 1) отметили вовлечение лишь одной анатомической зоны у 155 (71,8%) из 216 больных. У 61 (28,2%) имело место обширное поражение с вовлечением двух и более анатомических областей.

Из 216 обследованных первоначально отказались от лечения 19 (8,8%) человек. Из них впоследствии обратились за лечением четверо. Таким образом, лечение по поводу ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи в наших наблюдениях проводилось у 201 больного. У ряда (n = 61) пациентов отмечались обширные поражения, затрагивающие две и более анатомические области [7, 9]. Некоторые лица с обширными поражениями были госпитализированы несколько (2-5) раз для проведения обследования и этапного лечения. Таким образом, общее число клинических наблюдений с обширными поражениями составило 88.

Таблица 1 Распространенность ангиодисплазий

Число вовлеченных анатомических областей

1

2

3

4

5 и более

Больные

Абс. число

155

18

9

12

22

%

71,8%

8,3%

4,2%

5,5%

10,2%

Выбор метода лечения зависел от объема поражения, типа сосудистой мальформации, вовлеченности в процесс жизненно важных анатомических структур.

Хирургическое иссечение является основным радикальным методом лечения патологических сосудистых образований сравнительно небольших размеров. Увеличение объема и площади образования ведет к риску интраоперационных осложнений, появлению рецидивов, не всегда обеспечивает адекватное устранение косметических дефектов [2, 7, 9, 10].

Лечение больных с обширными артериальными и артериовенозными ангиодисплазиями целесообразно начинать с рентгеноэндоваскулярной окклюзии. В случае обширного поражения венозного или капиллярного типа рационально проводить этапную эндоваскулярную склерооблитерацию сосудистого образования. При необходимости в дальнейшем проводят хирургическое иссечение.

Хирургическое лечение проведено у 140 человек. Иссечение сосудистого образования выполнено у 120 больных, прошивание сосудистого образования с последующим иссечением у 7 человек. У 11 пациентов произведено иссечение ангиоматозных тканей в сочетании с реконструктивно-пластической операцией замещения образовавшегося дефекта. Двоим выполнена перевязка наружной сонной арте­рии с последующим иссечением сосудистого образования.

Комбинированное лечение, основанное на принципах мультидисциплинарного подхода, получили 76 пациентов. В эту группу вошли все больные, которым проводилась хирургическое лечение, рентгеноэндоваскулярная эмболизация, а также склерозирующая терапия в различных комбинациях. Селективная рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов ангиодиспла­зии выполнялась нами у 48 больных. У четверых она проводилась ранее в ведущих медицинских учреждениях г. Москвы. У 24 выполнена склерозирующая терапия с рентгеноваскулярной визуализацией в комбинации с другими методами лечения.

Критерии оценки результата лечения ангиодисплазий включали: радикальность вмешательства при хорошем косметическом эффекте и отсутствии рецидивов заболевания - хороший результат; радикализм вмешательства при наличии косметических дефектов, но без рецидивов заболевания - удовлетворительный результат; наличие рецидивов заболевания - неудовлетворительный результат. Для определения достоверности различий полученных результатов и уровня значимости в группах мы использовали критерий Лапласа. Выборки считали статистически различными при уровне значимости р ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Руководствуясь изложенными выше критериями оценки, в ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов был отмечен хороший или удовлетворительный результат. Следует отметить, что существует разница в скорости роста ангиодисплазий. Поэтому в среднем, через 6 месяцев после операции мы наблюдали хороший результат хирургического лечения у 60 из 140 пациентов (42,8%) и удовлетворительный результат у 49 (35%) пациентов. Рецидивы заболевания в срок 12 месяцев мы наблюдали у 31 человека (22,2%). В основном они возникали у больных с обширными поражениями, у которых не была адекватно произведена дооперационная оценка распространенности процесса, а также не использовался весь комплекс методов, обеспечивающих повышение эффективности лечения. В частности, не была выполнена лучевая диагностика поражения в полном объеме и не использовались возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии.

При рентгеноэндоваскулярных вмешательствах хорошие непосредственные результаты наблюдали в 60 (79%) случаях, удовлетворительные - в остальных 16 (21%). У этих пациентов были обширные поражения и косметические дефекты ещё до вмешательства. Девяти пациентам ранее проводилось хирурги­ческое лечение и у всех отмечены рецидивы заболевания до того, как они обратились в нашу клинику. В течение 1 года хорошие результаты эндоваскулярной эмболизации сохранились у 54 (71%), удовлетворительные ‒ у 16 (21,1%). Рецидив заболевания отмечен у 6 больных (7,9%) через 12 месяцев от проведенного лечения. Этим больным проводили повторные эндоваскулярные вмешательства в виде селективной микроэмболизации афферентных сосудов из смежных сосудистых бассейнов. В течение последующих 14 месяцев рецидивов заболевания не отмечено.

При проведении склерозирующей терапии во всех 24 случаях удалось достигнуть облитерацию патологических сосудов в месте инъекции склерозирующего вещества (этоксисклерола или этанола). Следует отметить, что склеротерапию при обширных поражениях выполняли в несколько (от 3 до 5 сеансов с интервалом 21-28 суток) этапов.

Была проведена сравнительная оценка эффективности лечения ангиодисплазий в двух группах больных. Первую группу составили 140 пациентов, у которых были выполнены только хирургические вмешательства. Вторую группу составили больные, в лечении которых использовался мультидисциплинарный подход с использованием комбинации двух и более методов лечения. Полученные данные представлены ниже в табл. 2.

Таблица 2 Сравнительные результаты при использовании различных методов лечения сосудистых новообразований лица и шеи*

Метод лечения

Число больных в группе

Число достигнутых хороших результатов

Число достигнутых удовлетворительных результатов

Всего положительных результатов

Число рецидивов

Хирургическое лечение

140

100%

60

42,8%

49

35%

109

77,8%

31

22,2%

Комбинированное лечение

76

100%

54

71%

16

21,1%

70

92,1%

6

7,9%

Примечание. *- сравниваемые показатели достоверно различимы (р ≤ 0,05).

Из представленных данных следует, что мультидисциплинарный подход, с использованием нескольких методов лечения в комбинации с эндоваскулярным вмешательством, обеспечивает большую эффективность лечения. Частота положительных результатов достигала соответственно 77,8% при хирургическом лечении и 92,1% ‒ при комбинированном (р = 0,03). Комбини­рованное лечение обеспечивало также меньшую частоту рецидивов заболевания ‒ 7,9% в сравнении с традиционным хирургическим методом 22,2% (р = 0,01).

Побочным эффектом хирургического лечения у ряда больных явились такие осложнения, как рубцовые изменения кожи лица, парез мимической мускулатуры, синдром Фрея, нарушение функции органов.

Вывод

Применение мультидисциплинарного подхода повышает эффективность лечения сосудистых аномалий головы и шеи в сравнении с традиционным хирургическим методом. При этом ведущую роль играют различные эндоваскулярные вмешательства. Данное обстоятельство обусловлено современным уровнем развития медицинской радиологии и сердечно-сосудистой хирургии, накоплением опыта эндоваскулярного лечения целого ряда сосудистых заболеваний. Использование в лечении ангиодисплазий лица и шеи комбинации различных методов (хирургическое лечение, рентгеноэндоваскулярная чрезкатетерная эмболизация, склерозирующая терапия) позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов заболевания и улучшить косметические результаты операции. Таким образом, мультидисциплинарный подход к проблеме диагностики и лечению обширных ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи обеспечивает лучшие результаты проводимой терапии и позволяет расширить показания к проведению хирургического лечения.

Рецензенты:

  • Харитонов Ю.М., д.м.н., профессор кафедры стоматологии ИПМО ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минзравсоцразвития России, г. Воронеж;
  • Шалаев О.Ю., д.м.н., профессор кафедры стоматологии общей практики ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минзравсоцразвития России, г. Воронеж.

Работа поступила в редакцию 23.07.2012.


Библиографическая ссылка

Степанов И.В., Коротких Н.Г., Ольшанский М.С., Лесникова И.Н. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНОМАЛИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 8-1. – С. 157-161;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30288 (дата обращения: 13.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074