Органосохраняющее лечение больных лейомиомой матки в настоящее время является приоритетным. Изучение этого заболевания и разработка подходов к консервативному лечению позволили сформулировать и внедрить в практику алгоритм комплексного ведения больных, использование которого позволяет свести к минимуму число гистерэктомий [2,5].

Алгоритм органосохраняющего лечения базируется на современных представлениях об этиологии и патогенезе этого заболевания [1], а в качестве критерия дифференцировки пациенток используется размер доминантного узла в матке и его расположение [2, 5, 8].

Определение размеров матки, локализации, размеров и количества миоматозныхузлов являются основным фрагментом диагноза.При бимануальном исследовании акушеры-гинекологи определяют размеры матки путем сравнения ее с размерами беременной матки соответствующего срока в неделях беременности. Однако не всегда матка увеличивается пропорционально в длину, ширину и толщину, чаще имеет неправильную форму за счет субсерозной или интерстицио-субсерозной локализации узлов, и поэтому размеры ее могут быть оценены разными врачами в большом диапазоне, что может послужить причиной для необоснованного оперативного вмешательства.

Цель исследования - определить информативность выбранных объективных критериев оценки размеров матки и миоматозных узлов и их соотношения, полученных с помощью компьютерной Программы «Volume» при проведении неоадъювантной терапии мифепристоном и бусерелином у больных с лейомиомой матки.

Материал и методы

Обследовано 60 больных с лейомиомой матки объемом до 300 см³(или до 10 недель соответствующего срока беременности) и размерами доминантного узла 3 см и более в диаметре, которые были разделены на 2 равные группы, получавшие соответственно лечение антипрогестином (мифепристон) и одним из агонистов ГнРГ (бусерелин). Ультразвуковое сканирование с допплерометрией проводили с помощью аппарата ASPEN 128XP/10 фирмы «Acuson» (США), с использованием эндовагинального конвексного датчика частотой 7,5 МГц. Объем матки и сумму объемов узлов, а также их соотношение определяли с помощью специально разработанной компьютерной Программы «Volume».

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной базы данных, созданной в программе MicrosoftAcces 98, на основании индивидуальных карт пациенток, которая была статистически обработана в программе MicrosoftExcel 2002 с использованием модели нормального распределения. Статистически достоверными считались различия при Р< 0,05.

Результаты и их обсуждение

С целью достижения точности, простоты и быстроты расчета для использования в практическом здравоохранении и научных исследованиях нами была разработана компьютерная Программа для вычисления объемов матки, миоматозных узлов и их соотношения«Volume» (свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2010613047 от 07.05.2010).Алгоритм Программы основан на принципе расчета объема матки и суммы объемов пяти миоматозных узлов и их соотношения на основании их линейных размеров, полученных при ультразвуковом исследовании, которые заносятся в соответствующие окна интерфейса Программы на компьютере, и простым нажатием кнопки «Расчет» Программа выдает результат в соответствующих полях. Одновременно выполняется расчет соотношения объемных образований (суммы объемов миоматозных узлов) к объему матки VΣd/Vu в абсолютном выражении и в % от общего объема органа.

Стандартизация объемов матки в соответствие с традиционным способом определения ее размеров была проведена на основании анализа 500 протоколов заключений ультразвукового исследования женщин с лейомиомой матки в возрасте 18-60 лет (средний возраст 44,8±5,6) и 30 протоколов женщин (средний возраст36,2±4,8) без лейомиомы матки с нормальными ее размерами, которые представлены в таблице.

Стандартизация объемов матки, полученных с помощью компьютерной Программы «Volume»,
 в соответствие с размерами матки, полученными традиционным способом (см³, Х±SD)

Как видно из таблицы, средний объем матки при отсутствии ее увеличения составляет 45,5±4,6 см³ и достигает 599,6±10,4 см³ при размерах матки более 13 недель соответствующего срока беременности. При этом было отмечено, что интерстициальные небольшие узлы диаметром до 2-2,5 см не зависимо от их количества могут не сказываться на объеме матки, а соотношение суммы объемов таких узлов к общему объему матки не превышает 10 %.Прогрессирование заболевания и рост миоматозных узлов приводит к увеличению матки, причем, не только за счет наличия собственно узлов, но и за счет гипертрофии неизмененного миометрия. При этом величина интерстициальных узлов редко превышает 30  % (в среднем 23 %) от общего объема матки, в отличие от субсерозных, величина которых может достигать размеров самой матки (в среднем 41  %), а иногда и превосходить их более чем на 100  % (максимально в исследуемой когорте женщин - 123,9  %).

Лечению подвергались женщины с лейомиомой матки в возрасте 35-44 лет (средний возраст 7,5±5,6 и 38,1±4,3 лет в первой и второй группах соответственно). Средний объем матки составил 187,9±34,5 см³ и 194,4±21,1 см³, а объем суммы миоматозных узлов 93,3±15,2 см³ и 99,0±15,7 см³ соответственно.

У подавляющего большинства пациенток обеих групп (90 и 87 %, соответственно) достигнуто уменьшение объема матки: в I группе - на 43 %, во II группе - на 40 %. Объем миоматозных узлов в I группе уменьшился на 48 %, во II - на 43 % (р<0,05).Однако у 10 % и у 13 % больных соответствующих групп уменьшения объемов матки и миоматозных узлов не отмечалось. Полученные данные совпадают с результатами исследований других авторов, изучавших эффективность антигестагенов и а-ГнГР [3,4,8].

Далее эффективность медикаментозного лечения оценивалась в зависимости от исходного объема матки (было выделено две подгруппы с объемом матки до 200 см³ и более 200 см³).Статистически значимого преимущества этих препаратов по критерию«изменение обьема матки» не было выявлено. Влияние неоадъювантной терапии на объем миоматозных узлов рассматривалось при их исходном объеме до 100 см³ и более 100 см³. Максимальное уменьшение узлов до 100 см³ достигается при лечении мифепристоном (57,4 % против 34,6 % - во второй группе), более 100 см³ - бусерелином (41,0 % против 50,8 % соответственно).

Отмечено, что при уменьшении объема матки до размеров, соответствующих нормальным, и объема миоматозных узлов менее 8 см³(при среднем суммарном диаметре узлов не более 2,5 см)доля узлов по отношению к миометрию снижается до 10  % и менее. С другой стороны, даже при значительном уменьшении объемов матки и узлов, но сохранении доли узлов выше 45 %, требуется их оперативное удаление.

WolfJ.P. et al. (1989) предположили, что, возможно, уменьшение лейомиомы связано с тем, что мифепристон повреждает функциональную способность эстрогенового рецептора, действуя как «неконкурентный» антиэстроген [10]. Существует и другая теория, которая состоит в том, что мифепристон может обладать прямым действием на лейомиому и миометрий.Согласно данным
R. Maheuxetal. (1988), назначение а-ГнРГ приводит к существенному снижению уровней эстрогенов и прогестерона и уменьшению размеров лейомиомы матки [7].Принято считать, что этот эффект обусловлен их влиянием на клетки-гонадотрофы аденогипофиза, секретирующие ФСГ и ЛГ, а также непосредственным действием в ткани миоматозных узлов и нормального миометрия через специфические точки связывания гонадолиберина, вследствие чего терапия а-ГнРГ приводит к уменьшению размеров матки и миоматозных узлов на 35-65  % [5, 9]. Данное утверждение согласуется и с данными, полученными в настоящем исследовании.

В целом, объем матки может служить интегральным параметром изменения ее линейных размеров, а объем миоматозных узлов и, особенно, их доля в общем объеме органа - критерием пораженности матки. Изменение этих показателей в динамикепод влиянием терапии может служить надежным критерием эффективности выбранной тактики лечения.

Выводы

1. Действие сравниваемых препаратов на объем матки не имеет достоверных различий, а на миоматозные узлы - зависит от их исходного объема: при объеме узловне более 100 см³ эффективность мифепристона выше, чем у бусерелина и, наоборот, приобъеме узловболее 100 см³ выше эффективность бусерелина.
2. Наиболее значимым критериемвыбора метода неоадъювантной терапии является исходный объем миоматозных узлов.

Список литературы

1. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. / Л.А. Ашрафян [и др.]. М.:«Димитрейд График Групп», 2009.
2. Руководствопоамбулаторно-поликлиническойпомощивакушерствеи гинекологии.М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2007. 1056 с.
3. Клинико-патогенетические особенности разных гистотипов миомы матки и пути их фармакологической коррекции. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. / И.С. Сидорова[и др.]. 2007. № 1. С. 6-11.
4. Тапильская Н.И.,ГайдуковС.Н. Клиническая эффективность применения препарата мифепристон у больных миомой матки// Журнал акушерства и женских болезней. 2005.
   Т. LIV, вып. 4. С. 65-68.
5. Тихомиров А.Л. Алгоритм комплексного органосохраняющего лечения миомы матки. М., 2007. С. 37.
6. Lamberts S.W.J., Koper J.W., de Long F.H. The endocrine effects of long-term treatment with mifepristone (RU 486). J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991; 73: 187-91,
7. Maheux R., Lemay A., Merat P. Use of intranasal luteinizing hormone releasing hormone agonists in uterine leiomyoma. Fertil. Steril. 1987; 43: 229-33.
8. McSweeney G., Gardner R.L., Shaw R.W. // Advances in the study of GnRH analogues. 1992; Vol.4: P. 169-172.
9. Reinsch R.C., Murphy A.A., Morales A.J. et al. The effects of RU486 on leuprolide acetate on uterine artery blood flow in the fibroid uterus: a prospective, randomized study. Am. J. Obst. Gynecol. 1994; 170: 1623-7.
10. Wolf J.P., Hsiu J.G., Anderson T.L. et al. Noncompetitive antiestrogenic effect of RU 486 in blocking the estrogen-stimulated luteinizing hormone surge and proliferative action of estradiol on endometrium in costrate monkey. Fertil. Steril. 1989; 52: 1055-60.