В последнее десятилетие отмечается достоверное повышение выживаемости больных с НК, что связано с введением в клиническую практику ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Несмотря на очевидные достижения кардиологии за последние два десятилетия, НК по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [2]. Прогрессирование патологического ремоделирования левого желудочка нельзя объяснить только повышенной активностью нейрегормонов; «цитокиновая» модель патогенеза НК дополняет данные, полученные при изучении роли нейрогормонов.

Применение ИАПФ при лечении НК ревматической этиологии и их влияние на активацию цитокинов изучены недостаточно. В связи с этим нами изучено влияние лизиноприла на гемодинамические показатели и активацию цитокинов у больных РПС с НК (по С.Д. Стражеско).

Цель работы

Изучение гемодинамических и иммунологических эффектов ИАПФ – лизиноприла – у больных РПС.

Материалы и методы

В обследовании принимали участие 91 больной 17-56 лет; с митральными РПС 54 и аортальными РПС – 37. Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца диагностированы в соответствии с критериями, предложенными Институтом ревматологии РАМН. Стадии НК определяли по критериям по С.Д. Стражеско. Среди больных НК II A стадии отмечены у 54 больных (59,3%), II Б стадии – у 37 (40,7%).

Больные рандомизированы в две группы. В первую группу включены 46 больных (28 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью митрального клапана и 18 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью аортального клапана), которые получали стандартную терапию (диуретики, сердечные гликозиды и по показаниям – вазодилататоры, антиаритмические препараты).

Во вторую группу включе ны 45 больных (26 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью митрального клапана и 19 больных с изолированной или преобладающей недостаточ ностью аортального клапана), которые получали в дополнение к стандартной терапии лизиноприл. Он назначался начиная с 2,5-5 мг в сутки один раз в день с постепенным увеличением дозы до 10-20 мг в сутки один раз в день в течение трех месяцев. Регистрировали размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), фракцию выброса (ФВ), фракцию укорочения (ФУ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) (таблица). Как видно из таблицы, через 3 месяца от начала традиционной терапии у больных, как с митральными, так и аортальными РПС, отмечена тенденция к росту размера ЛП, КСР и конечно-систолического объема (КСО), КДР и конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, ММЛЖ и уровня цитокинез. Наряду с этим наблюдалась тенденция к уменьшению фракции выброса и фракции укорочения.

Таблица 1

Изменение гемодинамических показателей и цитокинов в зависимости от лечения у больных с митральными и аортальными РПС (M±m)

Примечание:*Р<0,05 – достоверное различие между показателями контроля и групп сравнения;

^Р<0,05 – достоверное различие между показателями до и после лечения

Таким образом, можно отметить, что традиционная терапия не способна сдержать тенденцию к увеличению размеров, объемных показателей ЛЖ и улучшить сократительную способность мио карда. К третьему месяцу исследования на фоне терапии лизиноприлом прослеживалось статистически значимое уменьшение размеров и объемных показателей ЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, концентрации цитокинов, а также нарастание ФВ, ФУ.

Известно, что при истощении компенсаторных механизмов сердечный выброс снижается. Для поддержания нормального сердечного выброса включается гиперакти вация нейрогормонов симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, которая приводит к тахикардии, констрикции периферических сосудов и т.д. Хроничес кая гиперактивация тканевых нейрогормонов приводит к ремоделированию сердца ИАПФ, блокируя синтез ангиотензина II, вызывает вазодилатацию и снижает пред- и посленагрузку на сердце. ИАПФ снижают уровень ангиотензина II, альдостерона, антидиуретического гормона и катехоламинов. При лечении ИАПФ происходит измене ние баланса вазоактивных соединений в пользу сосудорасширяющих биологически активных веществ, что достигается за счет ограничения активности кининазы и повышения уровня брадикинина [2; 3].

Как видно, при применении ИАПФ наблюдается снижение избыточного уровня цитокинов в крови больных с НК. Известно, что цитокины способны модулировать фун кции сердечно-сосудистой системы, обусловливая центральные и периферические проявления НК. Неблагоприятными эффектами провоспалительных цитокинов являют ся отрицательное инотропное действие, ремоделирование сердца, активация апоптоза кардиомиоцитов и периферических мышц [4].

Таким образом, лизиноприл является эффек тивным препаратом для лечения НК ревматической этиологии, оказывая благоприятное действие на гемодинамические показатели, повышая толерантность к физической нагрузке и снижая избыточный уровень цитокинов (фактор некроза опухоли (ФНО-a), интерлейкин (ИЛ-6, ИЛ-10).

У больных РПС с НК применение лизиноприла титрованием дозы в комплексной терапии способствует уменьшению размеров и объемных показателей ЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП и ММЛЖ, нарастанию ФВ и ФУ, а также положительно влияет на уровень про- и противовоспалительных цитокинов – ИЛ-6, ФНО-a и ИЛ-10, и тем самым на патогенетические звенья кардита.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.  Багирова, Г.Г., Баталина, М.В. Лечение хронической сердечной недостаточности у больных с митральными и аортальными пороками сердца ревматической этиологии [Текст]. / Г.Г. Багирова, М.В.Баталина // Тер. архив. – 2000. – №9. – С.63-66.

2.  Гуревич, М.А., Григорьева, А.М. Проблемы застойной сердечной недостаточности на XXII конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, Нидерланды, август 2000 г). [Текст]. Ч. 1. / М.А. Гуревич, А.М. Григорьева // Клиническая медицина. – 2002. – №1. – с. 66-70.

3.  Кремнева, Л.В., Абатурова, О.В. Молекулярно-клеточные механизмы ремоделирования миокарда при сердечной недостаточности [Текст]. / Л.В. Кремнева, О.В. Абатурова // Клиническая медицина. – 2003. – №2. – С. 4-7.

4.  Zhao, S.P. Xie, X.M. Captopril inhibits the production of tumor necrosis factor-alpha by human mononuclear cells in patients with congestive heart failure. // Clin. Chim. Acta. – 2001, Feb. – 304(1-2). – р.85-90.