Введение

Наблюдаемое в настоящее время широкое распространение стереотаксической микрохирургической техники операций на анатомических образованиях внутреннего основания черепа тре­бует детального изучения пространственных координат этих образо­ваний, одним из важнейших среди которых является верхушка пира­миды височной кости. Сведения об этой точке, имеющиеся в литера­туре [1 - 7; 10 - 11], содержат только плоскостные характеристики, что затрудняет практическому врачу разработку рационального дос­тупа к ней с учетом индивидуальных вариаций.

Цель настоящего исследования: изучить индивидуальные раз­личия пространственных координат верхушки пирамиды височной кости при разной величине, разном типе черепа и разной форме пре­даурикулярной части его основания.

Материал и методы исследования

Измерениям подвергались 62 черепа и 62 трупа при вскрытии в морге больницы № 29. Измерения про­изводили при помощи стереокраниобазиометра собственной конст­рукции, описание которого, также как и техника исследования, изложены в предыдущей статье [8]. Сагиттальная координата верхушки определяется относительно «условной нулевой фронтальной плоско­сти», проходящей через передние точки наружных слуховых проходов перпендикулярно «условной нулевой горизонтальной плоскости». Последняя проходит через верхние края спиц, фиксирующих всю установку в передних точках наружных слуховых проходов и на глабелле. Относительно этой плоскости определяется вертикальная координата верхушки. Фронтальная координата верхушки определяется по отношению к плоскости, проходящей через глабеллу перпендикулярно «условной нулевой фронтальной плоскости». Полученные данные подвергнуты статистической обработке.

Результаты исследования и их обсуждение

Сагиттальная Координата

Верхушка пирамиды височной кости размещается на 5 - 19 мм (в среднем на 12,67 мм) кпереди от условной вертикальной плоскости. Более чем в половине случаев (61,7%) смещение относительно данной плоскости составляет 10 - 14 мм. В переднем положении (15 - 19 мм) верхушка пирамиды отмеча­ется в два раза чаще (64 препарата, 25,8%), чем в заднем положении (5 - 9 мм) - 31 препарат, 12,5%. Рассматриваемая величина демонстри­рует средней степени корреляцию с абсолютными размерами черепа: с поперечным диаметром (коэффициент корреляции. 0,55, 0,46), с продольным диа­метром (коэффициент корреляции 0,55, 0,47), и несколько меньше - с расстоянием между наружными слуховыми проходами (коэффициент корреляции 0,34, 0,26).

Среднее значе­ние сагиттальной координаты на узких черепах составляет 14,7 мм, а на широких - 10,7 мм.

При сопоставлении сагиттальной координаты верхушки пира­миды с продольным диаметром черепа отмечается обратная картина: малому продольному диаметру соответствуют заднее и среднее поло­жение верхушки пирамиды, а большому продольному диаметру - главным образом переднее ее положение, так что у коротких черепов значение сагиттальной координаты верхушки составляет в среднем 10,5 мм, а у длинных - 15,3 мм.

Расстояние между наружными слуховыми проходами - попе­речный размер основания черепа - в меньшей степени отражается на значении сагиттальной координаты верхушки пирамиды. При малом значении этого размера среднее значение координаты составляет 11,8 мм, а при большом значении - 14,0 мм.

Коэффициенты корреляции сагиттальной координаты верхушки пирамиды с типом черепа демонстрируют среднюю степень соответ­ствия (0,47; 0,38). У брахицефалов преобладает среднее (91 препарат) и заднее (21 объект) положение верхушки и редко встречается ее пе­реднее положение (4 наблюдения), тогда как у долихоцефалов перед­нее положение верхушки констатируется в 23, а заднее положение - в 4 случаях из 34. При этом средняя величина сагиттальной координаты верхушки пирамиды составляет у брахицефалов 11,27 мм, а у долихо­цефалов 14,79 мм.

Соответствие сагиттальной координаты форме основания че­репа, определяемой по индексу трапеции, характеризуется индексами 0,41 и 0,32. При брахибазилии заднее и переднее положения отмеча­ются почти одинаково часто (20 и 16 препаратов), но при долихобази­лии преобладают объекты с передним положением верхушки пира­миды (30 из 48), и редко встречаются препараты с задним ее положе­нием (2 наблюдения). Среднее значение координаты у брахибазиляров равно 11,78 мм, а у долихобазиляров 14,92 мм.

В то же время корреляция сагиттальной координаты верхушки с формой основания черепа, определяемой по индексу треугольника ха­рактеризуется высокими значениями коэффициентов (0,68 и 0,65).

В этом случае у брахибазиляров переднее положение верхушки оказывается преобладающим (24 препарата), а переднее положение - редким (4 препарата из 38). У долихобазиляров, наоборот, преобла­дает переднее положение верхушки (46 из 60) и не встречается ее зад­нее положение. Среднее значение координаты у брахибазиляров со­ставляет всего 9,37 мм, а у долихобазиляров достигает 15,83 мм.

Кривизна основания черепа, как показывают наши наблюдения, в значительной мере отражается на положении верхушки пирамиды височной кости, особенно при сопоставлении с углом наклона ската к франкфуртской горизонтали: большому углу наклона соответствует заднее положение верхушки, а малому углу - ее переднее положение (коэф. корр. 0,56 и 0,48). Среднее значение сагиттальной координаты при платибазилиии равно 16,3 мм, а при флексибазилии - 10,6 мм.

Угол наклона ската к условной горизонтальной плоскости в меньшей степени влияет на положение верхушки пирамиды: коэффи­циенты корреляции равны 0,47 и 0,38. Средняя величина координаты при платибазилии составляет 13,7 мм, а при флексибазилиии - 9,27 мм.

Фронтальная координата

По отношению к фронтальной плоскости верхушка пирамиды височной кости смещена латерально на 9 - 16 мм, в среднем на 12,96 мм. Более чем в половине случаев это расстояние составляет 12 -
14 мм (129 препаратов, 52% наблюдений) и почти одинаково часто оно меньше
12 мм (56 препаратов, 22,6% наблюдений) и больше 14 мм (63 препарата, 25,4% наблюдений). Фронтальная координата вер­хушки пирамиды координирует с абсолютными размерами черепа, больше всего - с поперечным его диаметром (коэффициент корреля­ции 0,56 и 0,48). С увеличением поперечного диаметра возрастает и расстояние от верхушки пирамиды до фронтальной плоскости, так что в среднем на узких черепах оно составляет 11,9 мм, а на широких - 14, мм.

Продольный диаметр черепа значительно меньше влияет на размещение верхушки пирамиды: коэффициенты корреляции 0,34 и 0,25, а средняя величина фронтальной координаты у коротких черепов равна 12,48 мм, а у длинных - 13,7 мм.

Несколько выше коэффициенты корреляции фронтальной координаты с расстоянием между наружными слуховыми проходами (0,42 и 0,32). При малом расстоянии между ними среднее значение фрон­тальной координаты равно 12,36 мм, а при большом расстоянии - 14,2 мм.

Немного выше коэффициенты корреляции фронтальной координаты с типом черепа (0,47 и 0,38). Для брахицефалии характерно латеральное положение верхушки пирамиды (53 случая из 116, 46.6%) или промежуточное (56 случаев, 48,3%), тогда как для долихоцефалии - медиальное положение верхушки пирамиды (19 наблюдений их 34, 56%) и реже промежуточное (14 наблюдений, 41,2%). Среднее значение данной координаты при брахицефалии 13,96 мм, а при долихоцефалии - 11,4 мм.

Корреляция фронтальной координаты верхушки пирамиды с формой основания черепа характеризуется довольно высокими коэффициентами, когда форма основания определяется по индексу треугольника (0,59 и 0, 52) и менее значимыми коэффициентами, когда форма основания определяется по индексу трапеции (0,43 и 0,34).

В первом случае брахибазилии соответствует латеральное положение верхушки в 27 случаях из 38 при отсутствии препаратов с медиальным положением верхушки, а долихобазилии - медиальное положение верхушки в 41 случае из 60 при отсутствии препаратов с ее латеральным положением. Среднее значение фронтальной координаты при брахибазилии 14,8 мм, а при долихобазилии - 10,96 мм.

Угол наклона ската, т.е. кривизна основания черепа, существенно влияет на локализацию верхушки пирамиды височной кости. Корреляция данной координаты с углом наклона к условной горизонтальной плоскости характеризуется коэффициентами 0,61 и 0,54, а с углом наклона к франкфуртской горизонтали - 0,51 и 0,42. Среднее значение фронтальной координаты при флексибазилии равно 14,7 мм, а при платибазилии - 11,6 мм.

Вертикальная координата

По отношению к условной горизонтальной плоскости верхушка пирамиды височной кости располагается выше на 9 - 18 мм, в среднем на 14,6 мм. Высота расположения верхушки пирамиды в пределах 13 - 15 мм наблюдается почти в половине случаев (106 препаратов, 42,8%), более высокое положение отмечается более чем в два раза чаще низкого ее положения (соответственно 98 препаратов, 39,5% и 44 препарата, 17,8%).

Вертикальная координата верхушки имеет большее значение на черепах с большим поперечным диаметром (15,75 мм), чем на узких черепах (12,6 мм), причем коэффициенты корреляции показывают среднюю степень соответствия (0,52 и 0,43).

Продольный диаметр черепа в меньшей степени отражается на высоте расположения верхушки пирамиды: коэффициенты корреляции равны 0,38 и 0, 29, а средние значения вертикальной координаты составляют у коротких черепов 13,2 мм, а у длинных - 15,3 мм.

Влияние поперечного размера основания черепа - расстояния между наружными слуховыми проходами - также значительно, как и поперечного диаметра черепа: коэффициенты корреляции равны 0,52 и 0,43. Узкому основанию черепа соответствует среднее значение вертикальной координаты 12,9 мм, а широкому основанию черепа - 16 мм.

Соотношение типа черепа и величины вертикальной координаты верхушки пирамиды височной кости характеризуется коэффициентами 0,47 и 0,37. Для брахицефалии характерно высокое положение верхушки (в среднем 15,3 мм), а для долихоцефалии - низкое положение (в среднем 11,7 мм). На брахицефалических черепах низкое положение верхушки отмечается только в 6 случаях из 106 (5,7%), а на долихоцефалических черепах высокое положение верхушки не зафиксировано ни разу.

Корреляция вертикальной координаты верхушки пирамиды височной кости с формой основания черепа характеризуется коэффициентами 0,53 и 0,44, если форма основания черепа определяется по индексу треугольника, и коэффициентами несколько меньшей величины (0,42 и 0,33), если форма основания черепа определяется по индексу трапеции. В первом случае при брахибазилии среднее значение координаты равно 16,45 мм, а при долихобазилии - 12,3 мм. На брахибазилярных черепах не отмечено низкое положение верхушки пирамиды, а высокое зафиксировано в 31 случае из 38 (81,6%).

Весьма значительно, как показывают наши наблюдения, влияние кривизны основания черепа на положение верхушки пирамиды височной кости: ее высокое положение констатируется преимущественно на флексибазилярных черепах, а низкое положение - на платибазилярных черепах. Коэффициенты корреляции равны 0,59 и 0,51, если анализируется наклон ската к франкфуртской горизонтали, и 0,54 и 0,46, если рассматривается наклон ската к условной горизонтальной плоскости.

Таким образом, пространственные координаты верхушки пирамиды височной кости у взрослых людей индивидуально различны: она может располагаться на расстоянии 5 - 19 мм кпереди от условной фронтальной плоскости, на 9 - 16 мм латеральнее сагиттальной плоскости и на 9 - 18 мм выше условной горизонтальной плоскости, что позволяет различать переднее и заднее, медиальное и латеральное, верхнее и нижнее крайние положения.

Координаты верхушки пирамиды коррелируют как с абсолютными размерами, так и с относительными показателями черепа и его основания. При этом степень корреляции сагиттальной координаты одинаково значима с продольным и поперечным диаметрами черепа и с кривизной его основания, и в наибольшей степени - с индексом треугольника с вершинами в передних точках наружных слуховых проходов и в глабелле. На крупных брахибазилярных и флексибазилярных черепах верхушка пирамиды занимает заднее положение, а на мелких долихобазилярных и платибазилярных черепах - переднее положение.

Фронтальная координата верхушки пирамиды надежно коррелирует с поперечным диаметром черепа, с формой его основания, определяемой по индексу треугольника и с кривизной основания, так что на крупных брахибазилярных и флексибазилярных черепах верхушка пирамиды занимает преимущественно латеральное положение, а на мелких, долихобазилярных и платибазилярных черепах - медиальное положение.

Вертикальная координата верхушки пирамиды также характеризуется достаточно высокими коэффициентами корреляции с поперечным диаметром черепа и расстоянием между наружными слуховыми проходами, с формой основания черепа, определяемой по индексу треугольника и с кривизной основания, так что на крупных брахибазилярных и флексибазилярных черепах верхушка пирамиды занимает преимущественно верхнее положение, а на мелких, долихобазилярных и платибазилярных черепах - нижнее положение.

С высокой степенью достоверности можно ожидать, что на крупных брахибазилярных и флексибазилярных черепах верхушка пирамиды занимает преимущественно задне-латерально-верхнее положение, а на мелких, долихобазилярных и платибазилярных черепах - передне-медиально-нижнее положение (рис.1).

Тип черепа в меньшей степени влияет на расположение верхушки пирамиды височной кости, чем характеристики его основания, однако для более точного определения местоположения верхушки необходимо учитывать все абсолютные размеры и относительные показатели черепа, подвергнутые анализу в данной работе.

Рис. 1. Проекции и пространственное расположение верхушки пирамиды височной кости взрослого человека при разной форме черепа и его основания

1. проекция на условную горизонтальную плоскость при брахицефалии; 2. то же при брахибазилии и флексибазилии; 3. пространственное расположение верхушки пирамиды при брахицефалии; 4. то же при брахибазилии и флексибазилии; 5. проекция на сагиттальную плоскость при брахибазилии и флексибазилии; 6. то же при брахицефалии; 7. то же при долихобазилии и флексибазилии; 8. то же при долихоцефалии; 9. пространственное расположение верхушки пирамиды при долихоцефалии; 10. то же при долихобазилии и флексибазилии; 11. проекция на условную горизонтальную плоскость при долихоцефалии; 12. то же при долихобазилии и флексибазилии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Богданов А.П., Цыбулькин А.Г., Полойко Т.В. Индивидуальные различия в строении средней черепной ямы человека и их возможное влияние на положение черепных нервов в пещеристом синусе. / Росс. морф. вед. - 2001, №1-2. - С. 113 - 117.
2. Бунак В.В. Внутренняя полость черепа. Вариации ее строения в сопоставлении с вариациями наружной формы. / Сб. музея антропологии и этнографии. - Т. 14. - М., 1953.
3. Иванов А.Ф. О некоторых топографических изменениях височной кости в зависимости от формы черепа. /Тр. Клиники болезней уха, носа и горла Императорского московского университета им. Базановой. - М., 1903. - Т. 1. - С. 352 - 374.
4. Мухаметжанов Д.Ж. Микрохирургия латеральных и заднелатеральных доступов к основанию черепа. Автореф. дисс. д.м.н. - М., 1998.
5. Пентешина Н.А. Некоторые вопросы особенностей топографии Гассерова узла применительно к практике. / Записки 1-го Ленинградского мед. ин-та. - Л., 1959. - №3. - С. 210 - 218.
6. Семенов К.В. Хирургическая анатомия Гассерова узла. Дисс. Смоленск, 1935.
7. Семенов К.В., Некоторые вопросы типовой и хирургической анатомии полулунного узла тройничного нерва. / Хирургия. - 1938. - №1. - С. 8 - 25.
8. Труфанов И.Н., Урываев М.Ю., Горская Т.В., Цыбулькин А.Г., Сударикова Т.В. Пространственные координаты корешка тройничного нерва при пересечении им верхнего края пирамиды височной кости у взрослого человека // «Успехи современного естествознания», 2007.
9. Шраер И.А. Neurotomia retrogasseriana partials в свете современных анатомических данных. // Вопросы нейрохирургии. - 1939. - Т. 3. - № 6. - С. 55 - 64.
10. Шраер И.А. Новый (прямой) доступ к заднему корешку гассерова узла. // Хирургия. - 1938. - №11. - С. 101 - 105.
11. Toldt H. Anatomischer Atlas. Band 1. Korpf. München - Wien - Baltimore, 1979.