Заболевания органов панкреато-билиарно-дуоденальной зоны, сопровождающиеся билирубинемией, находятся в центре внимания хирургов в связи как с увеличением их количества, так и со сложностью диагностики и лечения.

Развитие малоинвазивных методов диагностики этой группы больных показало разнообразие причин, вызывающих холестаз. По данным различных авторов, наиболее частой причиной холестаза доброкачественного генеза являются: холедохолитиаз - 16-31 %, первичный изолированный стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) - 2,3-32,2 %, хронический панкреатит - 2,1-11,6 %, стриктура холедоха - 1,7-7,4 % [Сажин В.П., 1997 г., Ярема И.В., 1999 г., Егиев В.Н., 2000 г., Старков Ю.Г., 2003 г., Ермаков Е.А., 2003 г.]. В большинстве случаев эндоскопические методики позволяют малоинвазивно устранить причину холестаза и восстановить желчеотток, выступая как окончательный метод лечения или в качестве подготовительного этапа к основной операции.

Цель исследования - определение эффективности эндоскопических методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза.

Материалы и методы исследования

Общее количество пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза, прошедших обследование и лечение в условиях нашей клиники за период 2008-2010 гг., составило 318 человек. В эту группу были включены пациенты с механическим препятствием оттоку желчи неонкологического генеза и повышенным уровнем билирубина более 20 мкмоль/л. В нашей клинике используется практически весь спектр как диагностических, так и лечебных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, применяемых при билиарной гипертензии. Основными являются: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэктсракция и литотрипсия (ЭМЛЭ, ЭМЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), а также бужирование и стентирование. В качестве дополнительных использовали эндоскопическую контактную электрогидравлическую литотрипсию конкрементов и баллонную дилятацию холедоха.

Результаты исследования и их обсуждение

В зависимости от причин билиарного блока больные распределились следующим образом:

Таблица 1

Распределение больных в зависимости
от вида патологии (N-318)

Также определяется довольно большая группа (62 больных) с транзиторной желтухой и подозрением на холедохолитиаз (незначительной дилятацией холедоха при трансабдоминальном УЗИ, невыраженной билирубинемией). В этой группе при выполнении РХПГ или РХПГ с ЭПТ и ревизией холедоха конкрементов не выявлено. Хочется отметить, что по нашему убеждению количество больных в этой группе должно быть максимально приближено к нулю. Мы считаем, что данные диагностические вмешательства у этой категории больных должны быть заменены применением эндоскопического УЗИ или магнитно-резонансной холангиографии.

Средний возраст больных составил 48 ± 0,5 лет. В связи с этим определяется выраженность и разнообразие сопутствующей патологии, представленной в табл. 2.

Таблица 2

Характер сопутствующей патологии

Из табл. 2 видно, что основная масса сопутствующей патологии представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы, иногда сочетанного характера.

Рис. 1. Эндофото. Изменения со стороны ДПК и БДС. Слева направо: Интрадивертикулярное расположение БДС, аденома БДС, папиллит

Были выявлены следующие изменения со стороны двенадцатиперстной кишки и БДС: у 53 (16,6 %) больных определялись дивертикулы ДПК (38 больных - парапапиллярные дивертикулы, 15 больных -интрадивертикулярное расположение БДС), аденомы БДС выявлены у - 51 больного (16 %), папиллит - у 48 больных (15 %).

Наличие дивертикулов, как парапапиллярных, так и интрадивертикулярное расположение БДС, в связи с дислокацией БДС, осложняло выполнение чреспапиллярных вмешательств и в ряде случаев было причиной многоэтапности папиллотомии или, вообще, невозможности выполнения чреспапиллярных вмешательств.

Общее количество чреспапиллярных вмешательств составило:

ретроградные холангио-панкреатографии - 416;

эндоскопическая папиллотомия - 313;

эндоскопическая механическая литоэкстракция - 235;

эндоскопическая механическая литотрипсия - 22;

билиарное стентирование - 18;

назобилиарное дренирование - 10;

эндоскопическая контактная электро-гидравлическая литотрипсия - 3;

бужирование холедоха - 1;

баллонная дилятация стриктуры холедоха - 1.

Слева направо: механическая литотрипсия, ретроградная холангиография,
эндоскопическое стентирование холедоха

Слева направо: механическая литоэкстракция, эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическое бужирование холедоха

Рис. 2. Применяемые методы эндоскопической диагностики и лечения билиарной гипертензии. Слева направо: механическая литотрипсия, ретроградная холангиография,
эндоскопическое стентирование холедоха

Этапность эндоскопических вмешательств в этой группе больных составила: (табл. 3).

Таблица 3

Этапность эндоскопического
лечения больных

Из табл. 3 видно, что у основной части больных эндоскопические вмешательства были выполнены в один этап.

У 15 больных (4,7 %) эндоскопические вмешательства цели не достигли. В нижеприведенной таблице нами проанализировано количество и причины неудач эндоскопического вмешательства.

Из табл. 4 видно, что большая часть неудач связана с невозможностью экстракции конкремента у больных со сложным холедохолитиазом.

Таблица 4

Причины и количество неудач эндоскопического вмешательства

Мы проанализировали виды и количество осложнений при эндоскопических вмешательствах в данной группе больных (табл. 5).

Таблица 5

Виды и количество осложнений эндоскопических вмешательств (N-318)

Из табл. 5 видно, что наиболее частым осложнением были РХПГ-индуцированный панкреатит (2,5 %) и кровотечение из папиллотомной раны - 2,2 %. Общее количество осложнений составило 5,3 %

Таким образом, эффективность наших вмешательств в эндоскопической диагностике и лечении больных данной группы составила: (табл. 6).

Как видно из табл. 6, эффективными наши вмешательства были у 303 больных (95.3 %), неэффективны у 15 больных (4,7 %). Осложнения имели место у 17 больных. Летальность в этой группе больных не отмечена.

Таблица 6

Эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с механической желтухой доброкачественного генеза (N = 318)

Выводы

1. Применение эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с механической желтухой является обязательным условием полноценной работы современного гастроэнтерологического центра.

2. Эндоскопические чреспапиллярные методы являются методами выбора в диагностике и лечении больных с механической желтухой доброкачественного генеза. Их эффективность составила 95,3 %.

3. Высокая эффективность эндоскопических вмешательств обеспечивается наличием высококвалифицированных специалистов и комплексным применением эндоскопических методик.

Рецензенты:

Андреев А.В., д.м.н., зав. отделением рентгенохирургических и ультразвуковых методов лечения МУЗ Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение»,
г. Краснодар;

Сахно В.Д., д.м.н., зав. хирургическим отделением №1 МУЗ Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение», г. Краснодар.

Работа поступила в редакцию 04.10.2011.