Для повышения эффективности лечения хронической почечной недостаточности требуется более дифференцированный подход к градации ее тяжести. Однако в России до сих пор нет общепринятой классификации хронической почечной недостаточности [1].

Классификации по М.Я. Ратнер [8], по С.И. Рябову [9] уязвимы с точки зрения современной физиологии почек, так как они основаны на показателе концентрации креатинина в плазме крови, который нередко дает искаженное представление о состоянии функции почек [4].

Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является скорость клубочковой фильтрации. Скорость клубочковой фильтрации может измеряться с применением эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров [3].

По степени снижения клубочковой фильтрации Е.М. Тареевым [7] и Н.А. Лопаткиным [2] были предложены классификации хронической почечной недостаточности. По скорости клубочковой фильтрации рабочей группой Kidney Disease Outcome Quality Initiative Национального почечного фонда США, в плане определения стадии хронической болезни почек, также была разработана классификация тяжести хронической почечной недостаточности [12].

Стандартом измерения скорости фильтрации является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Однако определение клиренса инулина, так же как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (1251-иоталамата и 99mTc-DTPA), дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике [3].

Измерение 24-часового клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента.

Расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина просты в применении, валидированы. Наиболее широко используются формула Cockroft-Gault [10] и формула MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease Study) [11]

Общим недостатком этих формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях скорости клубочковой фильтрации [13].

Таким образом, проблема классификации хронической почечной недостаточности, особенно на стадии додиализного этапа, остается до конца нерешенной.

Заслуживает внимания подход к оценке хронической почечной недостаточности в плане ее классификации не по показателям, отражающим то или иное нарушение, а интегративно с позиций нарушения всего целостного организма, прежде всего его регуляторно-адаптивных возможностей.

На роль такого показателя подходит индекс регуляторно-адаптивного статуса, рассчитываемый по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма [5].

Целью работы явилась оценка регуляторно-адаптивного статуса пациентов для уточнения степени хронической почечной недостаточности на стадии додиализного этапа.

Материал и методы исследования

Было обследовано 75 пациентов с патологией почек: 22 без хронической почечной недостаточности и 53 - с хронической почечной недостаточностью на стадии додиализного этапа. У всех пациентов на приборе «ВНС-Микро» посредством системы для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека [6] автоматически осуществляли регистрацию дыхания и электрокардиограммы, проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма с последующим расчетом параметров сердечно-дыхательного синхронизма: диапазона синхронизации, длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона и индекса регуляторно-адаптивного статуса [5]. Полученные данные обрабатывали статистическими методами прямых и непрямых разностей.

Результаты исследования и их обсуждение

У больных с почечной патологией без хронической почечной недостаточности индекс регуляторно-адаптивного статуса на 51,4 % был меньше индекса здоровых людей за счет меньшего на 39,9 % диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и большей на 24,0 % длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона (таблица, рис. 1, 2, 3). Регуляторно-адаптивные возможности организма были меньше, чем у здоровых лиц, и расценивались как «хорошие».

Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых и у больных с почечной патологией без и с хронической почечной недостаточностью (M ± m)

Примечание. * - по В.М. Покровскому (2010). P1 - показатель достоверности между данными столбцов 1 и 2. Соответстственно: P2 - между 1 и 3; P3 - между 2 и 3; P4 - между 1 и 4; P5 - между 2 и 4; P6 - между 3 и 4; P7 - между 1 и 5; P8 - между 2 и 5; P9 - между 3 и 5; P10 - между 4 и 5.

Рис. 1. Индекс регуляторно-адаптивного статуса у здоровых пацентов (1) и больных с почечной патологией: 2 - без ХПН, 3 - с ХПН 1А, 4 - с ХПН 1Б,
5 - с ХПН 2А. Величина у здоровых пациентов принята за 100 %

Рис. 2. Диапазон сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых пацентов (1) и больных с почечной патологией:
2 - без ХПН, 3 - с ХПН 1А, 4 - с ХПН 1Б,
5 - с ХПН 2А. Величина у здоровых пациентов принята за 100 %

Рис. 3. Длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации у здоровых пацентов (1) и больных с почечной патологией:
2 - без ХПН, 3 - с ХПН 1А, 4 - с ХПН 1Б, 5 - с ХПН 2А.
Величина у здоровых пациентов принята за 100 %

У пациентов с хронической почечной недостаточностью 1А стадией индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше нормы на 74,2 %, диапазон синхронизации - на 54,5 %, а длительность развития синхронизации была больше нормы на 76,0 %. Регуляторно-адаптивные возможности организма были снижены до «удовлетворительных».

При хронической почечной недостаточности 1Б стадии индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше такового у здоровых людей на 83,7 %, диапазон сердечно-дыхательного синхронизма на 66,4 %. Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона превышала норму на 105,8 %. Регуляторно-адаптивные возможности организма были снижены до «низких».

У больных с хронической почечной недостаточностью 2А стадии индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше нормы на 92,5 % за счет меньшего диапазона сердечно-дыхательной синхронизации на 80,4 % и большей длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 160,3 %. При этом регуляторно-адаптивные возможности были значительно снижены и оценивались как «неудовлетворительные».

Выводы

1. У больных с хронической почечной недостаточностью индекс регуляторно-адаптивного статуса и регуляторно-адаптивные возможности тем меньше, чем больше степень тяжести хронической почечной недостаточности.

2. Изменения значений индекса регуляторно-адаптивного статуса достоверны даже при латентной стадии хронической почечной недостаточности.

3. Значения индекса регуляторно-адаптивного статуса являются дополнительным критерием оценки степени тяжести хронической почечной недостаточности на додиализном этапе.

Рецензенты:

Перов Ю.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт» Министерства образования и науки РФ, г. Краснодар;

Чередник И.Л., д.м.н., профессор, профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» г. Краснодар.

Работа поступила в редакцию 22.11.2011.