Позвоночно-спинномозговая травма в структуре общего травматизма составляет 0,7-8 %. Данный вид повреждения является, в основном, уделом трудоспособных молодых людей, более чем 80 % больных имеют возраст от 17 до 45 лет [2]. Частота осложнений со стороны мочевыводящих путей у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, по данным разных авторов, составляет 77-100 % [1, 10]. Несмотря на важность данной проблемы, в литературе не уделено должного внимания оценке нарушения состояния мочевыделительной системы при травматической болезни спинного мозга. Хотя некоторые авторы активно пропагандируют ежегодную (или каждые 2 года) оценку верхних мочевых путей посредством обзорной рентгенографии, экскреторной урографии, ультразвуковых или радионуклидных исследований [7, 8].

Экскреторная урография - самое распространенное исследование в урологии, потому что оно технически просто, в большинстве случаев безопасно и высокоинформативно при многих болезнях мочевых путей. В последнее время вместо экскреторной урографии все чаще применяют УЗИ, КТ и МРТ. Тем не менее, урографическое исследование продолжает оставаться в ряду основных методик обследования пациентов уронефрологического профиля [3, 4]. Необоснованный отказ от использования экскреторной урографии способен приводить к потере до 50 % важной диагностической информации [6]. Преимуществами экскреторной урографии являются быстрое исследование всех мочевых путей, возможность выявить структуру чашечно-лоханочной системы, обнаружение обызвествлений, точная диагностика обструкции.

В научных публикациях, посвященных позвоночно-спинномозговой травме, практически отсутствуют исследования [5], анализирующие состояние мочевыделительной системы с помощью экскреторной урографии, что не дает возможности в полной мере, комплексно оценить состояние данной категории больных и планировать лечебно-реабилитационный процесс в полном объеме.

Целью нашего исследования являлось изучение с помощью экскреторной урографии функциональных возможностей мочевыделительной системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе данных экскреторной урографии 48 больных с позвоночно-спинномозговой травмой в возрасте от 17 до 67 лет (в среднем 33,9 ± 1,6 лет). Группу обследуемых составили 37 мужчин и 11 женщин. По уровню повреждения позвоночника больные были распределены на три группы. Первую группу составили пациенты с травмой позвоночника в шейном отделе (С₃-С₇ позвонки) - 26 больных, вторую группу - в грудном отделе (Th₁ -Th₈ позвонки) - 8 больных, третью группу - в грудо-поясничном отделе (Th₁₁ - L₁ позвонки) - 14 больных. Период от момента травмы до оперативного вмешательства колебался от 7 дней до 12 лет, составляя в среднем 3,1 ± 0,6 года. В 34 случаях были определены промежуточный и поздний периоды травматической болезни спинного мозга (от 6 мес. до 12 лет, в среднем - 4,0 ± 0,7 года), у 14 больных - острый и ранний периоды (от 7 дней до 5 мес., в среднем 2,5 мес.).

Травма позвоночника сопровождалась различными двигательными нарушениями:

1) верхний парапарез, нижняя параплегия - у 20 больных;

2) спастический тетрапарез - у 4 больных;

3) нижняя параплегия - у 12 больных;

4) нижний парапарез - у 10 больных.

У двоих больных отсутствовали двигательные нарушения. В 41 случае были выявлены различной степени нарушения чувствительности.

У 46 больных были зарегистрированы нарушения функции тазовых органов, проявляющиеся в виде:

1) задержки мочи - у 13 больных;

2) недержания мочи - у 16 больных;

3) затруднения мочеиспускания - у 6 больных;

4) спинального автоматизма - у 10 больных.

Дренирование мочевого пузыря осуществлялось посредством уретрального катетера (9 пациентов) и эпицистостомы (4 больных). Нейрогенный мочевой пузырь был диагностирован у 46 пациентов. У 2 больных мочевыделительная система функционировала нормально. Эвакуаторная функция кишечника была нарушена у 37 пациентов.

Рентгенологическое исследование мочевыделительной системы осуществляли на рентгеновской установке CLINOMAT (Pixel HF-650) Italray №09-286-00 2000 г. Исследование начинали с обзорного снимка обеих почек и мочеточников, мочевого пузыря при горизонтальном положении больного на спине. Кассету 30×40 см устанавливали таким образом, чтобы нижний край ее совпал с верхним краем лонного сочленения. Рентгенологическое исследование выполняли на 7, 15, 30 и 60 минутах после введения в локтевую вену 40 мл 76 %-го раствора Тразографа или 40 мл раствора Омнипак 300.

В качестве контрольной группы были использованы данные обследований 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 18 до 36 лет (в среднем 23,8 ± 1,7 лет), у которых не было выявлено патологических изменений в мочевыделительной системы.

Было проведено обследование группы здоровых добровольцев (контрольная группа) в возрасте от 18 до 36 лет (в среднем 23,8 ± 1,7 лет). В данной группе было 5 мужчин и 5 женщин, не имеющих патологических изменений со стороны мочевыделительной системы.

Статистическую обработку данных производили с помощью пакета анализа данных Microsoft EXСEL-2007. Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и, дополнительно, непараметрический критерий Манна-Уитни. Принятый уровень значимости - 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ результатов исследования мочевыделительной системы с помощью экскреторной урографии показал, что у больных с позвоночно-спинномозговой травмой наблюдалось снижение накопительной и выделительной функции почек (табл. 1 и 2).

Несмотря на малочисленность групп больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и грудо-поясничном отделах, показатели урографии были приведены в таблице (см. табл. 1), для того чтобы проследить общие тенденции изменения функции мочевыделительной системы.

У больных с позвоночно-спинномозговой травмой на всех уровнях повреждения позвоночника и этапах развития травматической болезни время наполнения контрастом чашечно-лоханочной системы почек было больше, чем у здоровых добровольцев (в среднем на 57 %, р < 0,05) (см. табл. 1 и 2).

Время наполнения контрастом мочевого пузыря в острый и ранний периоды позвоночно-спинномозговой травмы были больше нормы в среднем на 114,3 % (р < 0,05) (см. табл. 1), в промежуточный и поздний периоды - на 205,7 % (р < 0,05) (см. табл. 2). Следует заметить, что данный показатель не зависел от уровня повреждения позвоночника.

Таблица 1

Показатели экскреторной урографии (M ± m) у больных
с позвоночно-спинномозговой травмой в остром и раннем периодах

Примечание: * - достоверность отличия показателей от значений, полученных при исследовании здоровых добровольцев, р < 0,05. ЧЛС - чашечно-лоханочная система почек.

Время нахождения остатка контраста в чашечно-лоханочной системе почек в остром и раннем периодах больше значений контрольной группы в среднем на 187,3 % (р < 0,01), в промежуточном и позднем - на 192,5 % (р < 0,01). Значения этого показателя также не зависели ни от уровня повреждения, ни от этапа развития травматической болезни спинного мозга.

Таблица 2

Показатели экскреторной урографии (M ± m) у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах

Примечание: * - достоверность отличия показателей от значений, полученных при исследовании здоровых добровольцев, р < 0,05. ЧЛС - чашечно-лоханочная система почек.

С помощью экскреторной урографии также были выявлены различные структурные изменения органов мочевыделительной системы.

У больных с позвоночно-спинномозговой травмой как в остром, так и в позднем периодах (табл. 3 и 4) наблюдалось расширение (в 50-68 % случаев) и деформация (в 25-84,2 % случаев) чашечно-лоханочной системы почек, изменение формы мочевого пузыря (в 14-50 % случаев), в 85-100 % случаев наблюдались признаки воспалительных изменений мочевыделительной системы.

В позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы определялись камни в чашечно-лоханочной системе (у 18-50 % больных) и в мочевом пузыре (у 5,3-9,1 % больных) (см. табл. 4). В остром и раннем периодах наличие конкрементов почти не было зарегистрировано (см. табл. 3).

Таблица 3

Структурные изменения мочевыделительной системы у больных
с позвоночно-спинномозговой травмой в остром и раннем периодах

Таблица 4

Структурные изменения мочевыделительной системы у больных
с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периоде

Клинический пример. Больной Г., 27 лет. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, поздний период. Последствия компрессионно-оскольчатого перелома С6 позвонка. Состояние после оперативного лечения. Верхний грубый парапарез, нижняя спастическая параплегия. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, ахалазия правого мочеточника. Надлобковый мочепузырный свищ. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Мочекаменная болезнь.

В анамнезе травма ныряльщика со сроком давности 3 года 8 мес. При поступлении в отделение нейрохирургии больному проведено рентгенологическое исследование почек с внутривенным введением контрастного вещества - 40 мл раствора Омнипак 300. В начале исследования была выполнена обзорная урография (рис. 1). На обзорной урограмме видно, что почки расположены правильно, имеют нормальную форму и размеры, четкий, ровный контур. По данным экскреторной урографии (рис. 2) - на 7-15 минуте после введения контрастного вещества оно поступает в чашечно-лоханочную систему справа и слева (рис. 2 а, б).

Рис. 1. Клинический пример. Больной Г., 27 лет. Обзорная урограмма - почки расположены правильно, имеют нормальную форму, размеры, четкий и ровный контур

Рис. 2. Клинический пример. Больной Г., 27 лет. Экскреторная урограмма:
 а - через 7 минут, б - через 15 мин после введения контраста, в - через 30 минут.
Белой стрелкой указано наличие остатка контраста в чашечно-лоханочной системе почек. Черной стрелкой - неврогенная дисфункция терминального отдела правого мочеточника (ахалазия), симптом «головы кобры»

На экскреторной урограмме определяется деформация и расширение чашечек правой и левой почек, неизменённый диаметр и ровный контур мочеточников, однако на 15 и 30 минутах (рис. 2 б, в) выявляется расширение терминального отдела правого мочеточника по типу симптома «головы кобры» (неврогенная дисфункция терминального отдела правого мочеточника - ахалазия). Через 30 минут следы контрастного вещества по-прежнему регистрировались в чашечно-лоханочной системе обеих почек (см. рис. 2 в), определялся рыхлый контур мочевого пузыря.

В заключение можно сделать вывод, что у больного Г., 27 лет, работа почек сохранена, но наблюдается снижение накопительной и выделительной функций. Отмечаются явления хронического двустороннего пиелонефрита инфильтративной стадии, хронического цистита, а также признаки нейрогенного мочевого пузыря. Можно предположить наличие уратных конкрементов чашечек левой почки.

Таким образом, по данным экскреторной урографии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой как в остром, так и в позднем периодах наблюдается снижение накопительной и выделительной функции почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, изменение формы мочевого пузыря, рентгенологическая картина воспалительных изменений мочевыделительной системы. В позднем и промежуточном периодах определяется наличие камней в мочевом пузыре и чашечно-лоханочной системе почек.

Сравнительно небольшое количество научных публикаций, касающихся рентгенологических исследований мочевыделительной системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой, и необходимость контроля структурного и функционального состояния мочевыделительной системы данной категории больных для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений [5, 7] подтверждают необходимость проведения исследований данной системы с помощью экскреторной урографии. Экскреторная урография - это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек, всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов [3, 4, 9].

Анализ результатов исследований мочевыделительной системы с помощью экскреторной урографии показал, что у больных с позвоночно-спинномозговой травмой время наполнения контрастом чашечно-лоханочной системы, время наполнения контрастом мочевого пузыря и время нахождения остатка контраста в чашечно-лоханочной системе значительно превышает нормативные значения. Снижение накопительной и выделительной функции почек не зависело, в основном, от уровня и этапа позвоночно-спинномозговой травмы, тем не менее, структурные изменения в большей степени выражены в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой
травмы.

Экскреторная урография у данной категории больных выявила морфологические изменения, способствующие развитию воспалительных процессов в мочевыделительной системе (расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов, изменение формы мочевого пузыря).

Заключение

Исследование мочевыделительной системы с помощью экскреторной урографии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой определило снижение накопительной и выделительной функции почек, негативные структурные изменения органов мочевыделительной системы, способствующие развитию воспалительных изменений (расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов, изменение формы мочевого пузыря) и имеющие большую степень выраженности у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах.

Рецензенты:

Кузнецов А.П., д.б.н., профессор, проректор по научной работе, зав. кафедрой анатомии и физиологии человека, Курганский государственный университет, г. Курган;

Соловьев В.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой анатомии и физиологии человека и животных, Тюменский государственный университет, г. Тюмень.

Работа поступила в редакцию 16.01.2012.