Атеросклероз - системное заболевание, связанное с поражением всех крупных и средних артерий мышечного типа, которое сопровождается локальным воспалением, отложением патологически модифицированных липидов, дисфункцией эндотелия, пролиферацией фиброзной ткани и кальцификацией с последующим стенозом или окклюзией, приводящими к гемодинамическим нарушениям в зоне ответственности пораженного сегмента сосуда. Осложнения, связанные с ним, определяют клиническое течение и исходы целого ряда ревматических заболеваний [6, 11]. Поражение сердечно-сосудистой системы оказывает наиболее существенное влияние на уровень смертности в данной популяции больных как раз за счет раннего развития прогрессирующего атеросклероза [10].

Атеросклерозу, как заболеванию с медленно прогрессирующим течением, свойственен длительный асимптомный период. На сегодняшний день показателями субклинического атеросклероза считаются: утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) и наличие бляшек сонных артерий, признаки поражения сосудов нижних конечностей (снижение лодыжечно-плечевого индекса), скорость распространения пульсовой волны, как интегральный показатель повышения сосудистой жесткости и дисфункция эндотелия. Все эти параметры являются независимыми прогностическими факторами и могут выступать в качестве суррогатных точек в оценке эффективности профилактики и терапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Целью настоящего исследования являлось изучение распространенности ряда субклинических маркеров атеросклероза среди пациентов с остеоартрозом коленных суставов (ОАКС) с сердечно-сосудистыми заболеваниями и определение характера их зависимости от функционального состояния и объема мышечной массы людей.

Объектом исследования стали 20 женщин с ОАКС, имеющих артериальную гипертензию I и II степени, хроническую ИБС (ХИБС), возраст 54,5 ± 8,5 лет. Длительность ОАКС составляла 7,2 ± 4,8 года, длительность ХИБС - 6,4 ± 2,3 года. Рентгенологическую стадию определяли согласно классификации J.A. Kellgren и J.S. Lawrense [5]. Первая стадия ОАКС была у 25% (5 человек) пациентов, вторая стадия - у 75% (15 человек). У 50% (10 человек) в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, другие 50% (10 человек) страдали стабильной стенокардией напряжения I-III функционального класса, верифицированного при ВЭМ. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) имела место у 95% пациентов (19 человек), однако у всех была сохранена систолическая функция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка более 50% по данным эхокардиоскопии); функциональный класс (ФК) ХСН определяли по критериям NYHA. Пациентов с I ФК ХСН было 30%, со II и III ФК - 70%. Из сопутствующих заболеваний чаще встречались артериальная гипертензия (85%), сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации (5%), избыточная масса тела (35%) и ожирение I степени (45%), ожирение II степени (20%). Все пациенты получали статины, антиагреганты, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты (по потребности).

Контрольную группу составили 20 женщин с ОАКС I-II рентгенологической стадии в возрасте 51,6 ± 9,8 лет, страдающих артериальной гипертензией I-II стадии, не имеющих клинических проявлений атеросклероза: отсутствие сосудистых событий в анамнезе, клинической картины ИБС, цереброваскулярной болезни, перемежающейся хромоты, отсутствие характерных изменений на ЭКГ, в т.ч. при ВЭМ (с достижением субмаксимальной либо близкой к субмаксимальной ЧСС), отсутствие атеросклеротических бляшек при ультразвуковом исследовании общих сонных артерий (КИМ < 1,3 мм). Первую стадию ОАКС имели 20% (4 человека) пациентов, вторая стадия - у 80% (16 человек). Диагноз ХСН был выставлен у 75% человек из которых 45% имели I ФК и 55% II ФК по критериям NYHA. По данным эхокардиоскопии у всех лиц с ХСН была сохранена систолическая функция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка более 50%). Контрольная группа была сопоставима с группой ХИБС по сопутствующей патологии: сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации (10%), избыток массы тела (30%), ожирение 1 степени (40%), ожирение 2 степени (30%).

О жесткости сосудистой стенки судили по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам эластического типа с вычислением каротидно-феморального индекса (КФИ) на аппарате Поли-Спектр-СРПВ (Нейрософт, Россия). Функция эндотелия оценивалась по эндотелий зависимой вазодилятации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией на ультразвуковом аппарате Nemio Toshiba XG. Для оценки КИМ сонных артерий использовали ультразвуковое сканирование общей сонной артерии. Всем пациентам проводилась велоэргометрия (ВЭМ), толерантность к физическим нагрузкам определялась по количеству потребляемого кислорода, при вычислении метаболического эквивалента (МЕТ). Для оценки объема мышечной массы использовали биоимпедансный анализатор внутренних сред организма Диамант - АИСТ мини (Россия). В качестве основных показателей, свидетельствующих об объеме мышечной массы организма, были использованы% активной клеточной массы (%АКМ) и процент безжировой массы (%БЖМ) от общей массы тела.

У всех исследуемых определяли уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) на биохимическом анализаторе Clima MC-15 (Spain, European community).

Статистическую обработку проводили с помощью программы STATISTICA (Data analysis software system, Statsoft, Inc. 2004) версия 7.0. Вычислялись средние, стандартные отклонения и их различия по Стьюденту. Из непараметрических методов использовался критерий z. За уровень статистической значимости принимали p < 0,05.

По толерантности к физической нагрузке (ТФН), определяемой по МЕТ при ВЭМ, все пациенты были разделены на две группы: низкой ТФН и средней/выше средней ТФН. Распределение пациентов на группы по уровню ТФН представлено в табл. 1.

Прогностически значимое увеличение КФИ > 12 м/с было выявлено у 20% пациентов с ХИБС и не зависело от стажа заболевания как ОАКС, так и ХИБС, наличия либо отсутствия инфаркта миокарда в анамнезе, толщины комплекса интима-медиа. В группе контроля КФИ > 12 м/с выявлено у 10% пациентов. Различия во встречаемости патологического изменения скорости распространения пульсовой волны между группами больных ХИБС и контрольной группы бели не достоверны (z = 0,15, p = 0,78). Следует отметить, что все пациенты с выявленным КФИ > 12 м/с были из групп низкой ТФН.

Вазомоторная дисфункция эндотелия (ЭЗВД < 10%) выявлена у 55% пациентов с ХИБС и 50% пациентов группы контроля (z = 0,76, p = 0,55), причем основная доля пациентов с эндотелиальной дисфункцией приходилась на группы низкой ТФН (80 и 85%, соответственно).

КИМ более 0,9 мм выявлено у 60% пациентов с ХИБС и 15% пациентов группы контроля (z = 2,3, p = 0,02). При этом только 55% пациентов ХИБС и 65% пациентов группы контроля с утолщением КИМ были из групп низкой ТФН.

Данные о жесткости сосудистой стенки, ЭЗВД, КИМ и объему мышечной массы представлены в табл. 2.

Примечания:

* - достоверные различия (p < 0,05) у лиц ХИБС и контроля между группами с низкой и сохраненной ТФН;

# - достоверные различия (p < 0,05) между группами ХИБС и контроля.

Выявлена зависимость субклинических маркеров атеросклероза от объема мышечной массы. В частности, у пациентов с ХИБС наблюдалась достоверная обратная корреляция КФИ с%АКМ и%БЖМ в группе низкой ТФН (r = -0,36, p < 0,05 и r = -0,39, p < 0,05, соответвственно), ЭЗВД и%АКМ и%БЖМ в группе низкой ТФН (r = 0,51, p < 0,05 и r = 0,45, p < 0,05, соответвственно), КФИ и ЭЗВД в группе низкой ТФН (r = -0,39, p < 0,05). У пациентов контрольной группы с низкой ТФН также выявлены корреляции ЭЗВД и%АКМ и%БЖМ (r = 0,78, p < 0,05 и r = 0,66, p < 0,05, соответственно). У всех пациентов как с ХИБС, так и группы контроля выявлена прямая корреляция%АКМ и%БЖМ с МЕТ (r = 0,52, p < 0,05, r = 0,61, p < 0,05, соответственно, и r = 0,44, p < 0,05, r = 0,35, p < 0,05, соответственно).

Показатели липидного спектра у исследуемых групп представлены в табл. 3.

У исследуемых больных с сохраненным уровнем физической работоспособности существенной разницы в уровне холестерина и триглицеридов между больными ХИБС и группой сравнения не выявлено. У лиц с низкой работоспособностью различия между сравниваемыми группами касались общего холестерина (-19,6%, p < 0,05) и холестерина ЛПНП (-20,5%, p < 0,05).

Примечания:

* - достоверные различия (p < 0,05) у лиц ХИБС и контроля между группами с низкой и сохраненной ТФН;

# - достоверные различия (p < 0,05) между группами ХИБС и контроля.

У пациентов с ХИБС зависимость липидного спектра от толерантности к физической нагрузке проявлялась тем, что при низкой толерантности отмечалось более низкое содержание общего холестерина (-30,5%, p < 0,05), в основном за счет снижения уровня холестерина ЛПВП (-26%, p < 0,05).

У больных группы сравнения существенно ниже в группе с низкой ТФН был лишь уровень холестерина ЛПНП (-28,7%, p < 0,05).

Как у пациентов ХИБС, так и в группе контроля выявлена достоверная корреляция КИМ с некоторыми показателями липидного спектра. Так, у пациентов ХИБС с низкой ТФН толщина КИМ коррелировала с уровнем ОХС и ТГ (r = 0,65, p < 0,05, и r = 0,9, p < 0,05, соответственно). В контрольной группе КИМ достоверно коррелировала с уровнем ЛПВП (r = -0,68, p < 0,05).

Наблюдаемые пациенты с ХИБС и лица контрольной группы были сопоставимы по уровню ТФН, несмотря на то, что в группе ХИБС были пациенты, перенесшие ИМ, а критерием прекращения пробы на велоэргометре были характерные изменения на ЭКГ, в то время как у пациентов контрольной группы проба прекращалась по субъективным ощущениям усталости и невозможности дальнейшего выполнения нагрузки. Причинами низкой ТФН среди лиц контрольной группы могут быть как низкая тренированность, так и наличие ХСН, одним из основных показателей тяжести и прогноза которой является снижение физической работоспособности, что ассоциируется в основном с периферическими нарушениями [12, 13].

Ряд исследований свидетельствуют о достаточно высокой встречаемости субклинических показателей атеросклероза среди взрослого населения, колеблющейся от 35 до 41% [4, 7]. Логично предположить, что при атеросклерозе и на стадии клинических проявлений его субклинические показатели должны также присутствовать. В нашем исследовании повышенную жесткость сосудистой стенки имела лишь пятая часть пациентов с ХИБС и почти столько же в группе контроля.

Дисфункции эндотелия была выявлена с равной частотой в обеих обследованных группах. Лишь утолщение КИМ значимо превалировало в группе пациентов с ХИБС.

Считается, что артериальная жесткость является интегральным показателем сердечно-сосудис­того риска и отражает воздействие на организм отрицательных факторов в течение жизни человека, таких как повышенное артериальное давление [8], курение [12], гиперхолестеринемия [14], ожирение [3] и др. В настоящем исследовании повышение артериальной жесткости наблюдалось в основном у пациентов с низкой ТФН как в группе ХИБС, так и в группе контроля. Это согласуется с данными других авторов, указывающих на зависимость жесткости сосудистой стенки от уровня физической активности и улучшение эластических свойств на фоне различных тренировочных программ [9, 15].

Одна из основных задач эндотелия, как нейроэндокринного органа, связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической мускулатуры и внутренних органов в адекватном физическим нагрузкам кровоснабжении. Выявленная эндотелиальная дисфункция в группе именно низкой ТФН как у пациентов с манифестированным атеросклерозом, так и без него свидетельствует о том, что нарушение вазодилятирующей способности сосудистого эндотелия наряду со скоростью распространения пульсовой волны являются в большей степени отражением снижения уровня физической активности и дезадаптации функционального состояния пациента, нежели явного атеросклероза.

Подтверждением данной гипотезы может служить выявленная в ходе настоящего исследования достоверная корреляция ЭЗВД и КФИ с объемом мышечной массы пациента. Объем мышечной массы определяет возможность к экстракции и утилизации кислорода, соответственно толерантности к физическим нагрузкам.

У пациентов контрольной группы с низкой ТФН уровень общего холестерина и ЛПНП был достоверно выше, чем у пациентов ХИБС. Причиной этого, по-видимому, является прием больными ХИБС статинов. На первый взгляд, противоречивыми кажутся данные о более высоком уровне общего холестерина у пациентов ХИБС с сохраненной ТФН по сравнению с низкой. Это, возможно, связано с более высокой мотивированностью и приверженностью к приему статинов пациентов с низкой ТФН. Кроме того, возможно в условиях ограниченного кровотока у больных с низкой ТФН страдает синтетическая функция печени. Весьма ожидаемо достоверно более высокий уровень ЛПВП у пациентов ХИБС с сохраненной ТФН, соответственно с более высоким уровнем физической активности.

Из исследуемых нами субклинических маркеров атеросклероза лишь толщина КИМ достоверно коррелировала с уровнем ОХС, ТГ и ЛПВП, остальные показатели не зависели от липидного спектра.

Таким образом, наиболее часто применяемые в клинической практике субклинические показатели атеросклероза являются весьма лабильными, зависящими как от воздействия различных факторов (уровень АД, курение и т.д.) [8, 12], так и от лекарственных препаратов, применяемых при лечении ХИБС [1]. Наши данные свидетельствуют о том, что у пациентов с остео­артрозом некоторые из этих показателей, в частности ЭЗВД и СРПВ, у больных ХИБС определяются в основном уровнем физической работоспособности и состоянием периферической мускулатуры.

• Аршинов А.В., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ЯГМА, г. Ярославль;
• Шкребко А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ЛФК и ВК с курсом физиотерапии, проректор по учебной работе ЯГМА, г. Ярославль.

Работа поступила в редакцию 19.06.2012.