Асептический некроз или ишемический некроз головки бедренной кости (АНГБК) ‒ заболевание полиэтиологического генеза, патологический процесс, являющийся результатом нарушения кровоснабжения кости [7]. Проблема лечения АНГБК вызывает неослабевающий интерес специалистов, так как страдают пациенты в наиболее трудоспособном возрасте 20‒50 лет. Трудности ранней диагностики, стремительное развитие болезни у молодых пациентов приводят к ранней инвалидности. Несмотря на успехи хирургического лечения, АНГБК является также и проблемой амбулаторной ортопедии. Традиционно применяемая консервативная терапия больных с АНГБК недостаточно эффективна и обеспечивает лишь кратковременное улучшение на ранних стадиях процесса. Ранее нами было показано, что снижение выраженного болевого синдрома, замедление деструктивных процессов и уменьшение очагов деструкции при АНГБК достигается проведением внутрисуставных инъекций перфторана (ПФ) в тазобедренный сустав (ТБС) прямой навигацией под УЗ-контролем [3, 4]. На настоящий момент нами предприняты попытки разработки комплексных методик, сочетающих внутрисуставные инъекции ПФ с применением методов физиотерапии. Так, в работе [10] и ряде других исследований отмечается эффективность сеансов экстракорпоральной ударно-волновой терапии для улучшения процесса ангиогенеза в некротизированном суставе. Кроме того, в артрологии активно применяется лазеротерапия - метод, благотворно влияющий на иммунитет, уменьшающий вязкость крови, усиливающий лимфоток, обладающий анальгетическим эффектом, что с успехом используется в лечении остеоартроза [5, 9].

Целью работы являлось повышение эффективности лечения АНГБК сеансами внутрисуставных инъекций ПФ прямой навигацией под УЗ-контролем с использованием в качестве сопутствующего метода ударно-волновой и лазеротерапии.

Материалы и методы исследования

В клиническом исследовании участвовали 62 пациента (107 ТБС), находившихся на амбулаторном лечении по поводу АНГБК в лаборатории восстановительной медицины ИХБФМ СО РАН (г. Новосибирск), 26 мужчин и 36 женщин в возрасте 32‒67 лет (средний возраст 51,5 лет). Выполнено параллельное контролируемое исследование эффективности безоперационного лечения АНГБК, включающего внутрисуставные инъекции ПФ, а также сопутствующую ударно-волновую и лазеротерапию. Сроки наблюдений ‒ 1,5 года. Все пациенты на момент обращения к врачу длительное время регулярно испытывали сильные боли. Верификацию диагноза проводили с использованием данных рентгенографии и МРТ. Критерием включения в группы исследования было наличие АНГБК в стадиях I A, B и II A, B в соответствии с классификацией ARCO (Association Research Circulation Osseous) [6]. По данным МРТ и рентгенодиагностики у 45 пациентов (72,6%) локализация процесса была двухсторонней, у 15 (24,2%) больных деструктивные очаги были множественными. Критериями исключения пациентов из исследования были беременность, острая инфекция и хроническая инфекция в стадии обострения, онкологические заболевания, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (протокол № 16 от 14.04.2009). Все лица подписали информированное согласие на участие в исследовании.

В таблице представлены данные о распределении пациентов с АНГБК по группам исследования - характеристика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [1] и функционального состояния сустава по шкале Харриса (HHS, Harris Hip Score) [8] до начала лечения.

1-я группа - контрольная (n = 23 чел.). Пациентам проводились только курсы внутрисуставных инъекций ПФ под УЗ-контролем.

2-я группа пациентов (n = 19 чел.), которым внутрисуставные инъекции ПФ сочетали с сеансами ударно-волновой терапии (УВТ) на аппарате «Modulith SLK» (Storz Medical AG, Швейцария). Проводили 2-3 сеанса в неделю, 10-15 сеансов на курс.

3-я группа пациентов (n = 20 чел.), которым внутрисуставные инъекции ПФ сочетали с сеансами лазеротерапии. Использовали низко-интенсивный полупроводниковый лазер «Мустанг 2000». Проводили от 10 до 15 сеансов облучения с экспозицией 5-7 минут.

Внутрисуставное введение ПФ прямой навигацией под УЗ-контролем осуществляли из двух позиций (медиальной и латеральной), с учетом индивидуальных особенностей течения деструктивного процесса и локализации зон деструкции, как описано ранее [3, 4]. Перфторан (производитель ОАО «НП Перфторан» Россия) - плазмозамещающее средство на основе перфторорганических соединений, который обладает ярко выраженной способностью осуществлять эффективный газообмен в ишемизированных тканях [2]. ПФ вводили в полость сустава по 4‒5 мл курсом по 3‒5 инъекций в неделю в течение 1,5‒2-х месяцев. Курсы инъекций проводили с перерывом 2‒3 месяца, сеансы ударно-волновой и лазеротерапии проводили между курсами инъекций ПФ.

Для снятия болевого синдрома в процессе лечения пациентам назначали препарат катадолон, неопиоидный анальгетик центрального действия.

Количественные данные обрабатывали методами параметрической статистики с использованием пакета программ «Microsoft Excel». Результаты считали достоверными при p < 0,05.

В сроки через год от начала лечения АНГБК оценка клинико-функциональных критериев в группах исследования показывает снижение болевого синдрома, улучшение функций суставов, достоверно отличающиеся от указанных параметров до начала лечения. В процессе лечения у пациентов всех групп не наблюдалось ухудшение состояния. Для того чтобы наглядно подтвердить это положение, нами составлена таблица, в которой представлена динамика болевого синдрома по ВАШ (в покое, при движении и при пальпации ТБС) и функционального состояния ТБС по шкале Харриса в группах за год от начала лечения.

Выбор сопутствующего метода лечения в группах 2 и 3 был сделан на основании анализа результатов исследований, опубликованных в литературе [5, 9‒11]. Во 2-й группе, чтобы уменьшить радиационную нагрузку, после верификации диагноза по МРТ или рентгену и определения расположения некротических поражений головки ТБС, проводили первый сеанс ударно-волновой терапии под рентген-контролем, отмечали на теле пациента места оптимального доступа. Далее лечение проводили под УЗ-контролем (давление 3‒4 атм, частота 10‒15 Гц, количество ударов 5000‒600, по возможности по контуру некротического очага). Сразу же после сеансов ударно-волновой терапии у некоторых пациентов появлялись незначительные точечные кровоподтеки, которые исчезали самопроизвольно в течение нескольких дней. Лазеротерапия - более распространенный метод физиотерапии, почти не имеет противопоказаний, что позволяет проводить лечение длительное время.

Динамика показателей визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли и оценки функционального состояния ТБС по шкале Харриса

Примечание: достоверность отличий (p < 0,05): ¹ - от исходных данных, ² - от данных этого показателя в контрольной группе.

Из таблицы видно, что во всех группах отмечается выраженная положительная динамика лечения. Отметим результаты, полученные при оценке динамики болевого синдрома (ВАШ) во 2-й группе, которые достоверно отличаются как от исходных данных, так и от данных этого показателя в контрольной группе (группа 1). При оценке состояния ТБС по шкале Харриса лучшие результаты достигнуты также во 2-й группе пациентов. В 3-й группе достоверные отличия оценки боли по ВАШ от контрольной группы зафиксированы через год, после проведенного лечения, только при пальпации сустава. Равноценную динамику снижения болевого синдрома в контрольной и 3-й группах скорее всего, можно объяснить особенностями анатомического расположения ТБС, на глубине, под большой толщей мышц, что снижает эффективность лазеротерапии. Положительная динамика лечения в этих группах пациентов, скорее всего, обеспечивается в/с инъекциями ПФ, значительно улучшающими кровообращение в ТБС.

Поскольку в первые 6 месяцев лечения большая часть пациентов периодически испытывала боли в области тазобедренного сустава или с иррадиацией в колено, нами назначался препарат катадолон (флупиртин) по 0,1 на прием. Важной особенностью этого препарата является то, что, помимо обезболивающего эффекта, он оказывает антиспастическое действие и не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с традиционными НПВП [12]. У пациентов, которым проводились курсы ударно-волновой терапии (2-я группа), стойкое ослабление болевого синдрома наблюдалось уже после двух первых курсов лечения.

По данным МРТ в контрольной группе у 7 пациентов (30,4%) после повторных курсов ПФ через год произошло уменьшение площади очагов некроза на 20‒35%. Во 2-й группе регенерация костной ткани происходила значительно быстрее; в течение года площадь очагов деструкции уменьшилась на 35‒50% у 11 пациентов (57,9%). В 3-й группе достигнутые результаты были сравнимы с контрольной группой пациентов - сокращение очагов некроза на 20‒40% у 7 больных (35,0%). Таким образом, за год от начала лечения АНГБК у 25 пациентов (40,3%), участвовавших в исследовании, судя по данным МРТ, проводимая терапия способствовала стимуляции процессов регенерации костной ткани. У остальных больных деструктивные процессы были остановлены, что на фоне снижения болевого синдрома также может рассматриваться как положительная динамика проведенного лечения.

Клиническое тестирование через год от начала лечения показало следующие результаты: увеличение угла приведения - отведения в среднем на 20° от исходного, увеличение ротационного объема движения в суставах, что также свидетельствует о положительной динамике проведенного лечения.

Проведение повторных курсов в/с инъекций ПФ, в сочетании с ударно-волновой и лазеротерапией, привело в двух случаях (3,23%, по одному пациенту из групп 2 и 3 с односторонней локализацией процесса) к столь значительной стимуляции регенеративных процессов, что на контрольном снимке МРТ не было данных за асептический некроз. Если принять во внимание, что примененные методы лечения - относительно простые и безопасные, позволяющие отсрочить или хотя бы у части больных избежать тяжелой и рискованной операции эндопротезирования, то целесообразность их применения у пациентов с АНГБК становится очевидной.

• Майбородин И.В., д.м.н., профессор, Центр новых медицинских технологий ИХБФМ СО РАН, г. Новосибирск;
• Нимаев В.В., д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней медицинского факультета ФБОУ высшего профессионального образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет», г. Новосибирск.

Работа поступила в редакцию 20.07.2012.