Современные достижения в изучении артериальной гипертензии (АГ) обусловливают необходимость детального исследования особенностей поражения органов-мишеней. Одним из органов-мишеней при АГ являются почки, которые на определенном этапе сами становятся причиной прогрессирования артериальной гипертонии [7]. Целенаправленное проведение нефропротективных мероприятий у этих больных способствует замедлению прогрессивного ухудшения функции почек [5]. Особое место среди методов визуализации почечного кровотока занимает ультразвуковая диагностика ввиду безопасности, доступности и невысокой стоимости. Состояние артериального и венозного почечного кровотока при гипертонической болезни в последние годы достаточно хорошо изучено. Вместе с тем особенности изменения почечного кровотока при патологии щитовидной железы исследованы недостаточно, в доступной литературе отсутствуют сведения о состоянии почечного кровотока у больных артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим гипотиреозом.

Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи артериального и венозного почечного кровотока у больных артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим гипотиреозом.

Материалы и методы исследования

Обследован 101 пациент с первичным субклиническим гипотиреозом (повышение уровня ТТГ в пределах 5,1–10,0 мед./л при нормальном уровне тиреоидных гормонов) в сочетании с АГ (средний возраст 52,74 ± 8,47 лет). Контрольная группа состояла из 111 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) (средний возраст 50,04 ± 10,12 лет). Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями РМОАГ и ВНОК «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2010) [1]. Определяли антропометрические показатели (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ). Исследование крови включало определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) методом твердофазного иммуноферментного анализа на анализаторе иммуноферментных реакций АИФР-01 УНИПЛАН, липидного спектра, креатинина. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле MDRD (1999 г.).

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось на ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD – 11 XE (США) с применением линейного многочастотного датчика 7,5–12 МГц по стандартной методике в положении лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и вытянутой шее. Оценивали структуру щитовидной железы, определяли объем органа, в режиме энергетического допплера изучали скорость кровотока в сосудах паренхимы. Одновременно проводили исследование общих и доступных для осмотра участков внутренних и наружных сонных артерий, оценивали величину просвета, прямолинейность хода, наличие атеросклеротических бляшек. Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) определяли в автоматическом режиме с помощью программного обеспечения аппарата в ср/3 общих сонных артерий в месте, свободном от АСБ, на протяжении 1 см при анализе кинопетли не менее 75 кадров.

Ультразвуковое исследование почек, почечных артерий и вен осуществлялось многочастотным датчиком конвексного формата на ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD – 11 XE. Использовались следующие ультразвуковые технологии: сканирование в В-режиме, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсноволновая допплерография. В режиме ЦДК изучалась возможность визуализации сосудистой ножки почки, архитектоника сосудистого русла органа. Затем в триплексном режиме исследовали кровоток в магистральных почечных артериях и венах вблизи ворот почек. Исследование проводилось в положении больного на боку. Для количественной характеристики артериального ренального кровотока оценивались: максимальная (Vmax) и минимальная (Vmin) скорость в магистральной почечной артерии (ПА); индексы резистентности (RI), рассчитываемые с использованием программного обеспечения аппарата. Скорость в магистральных почечных венах (ПВ) исследовалась при задержке дыхания на неполном выдохе, регистрировали максимальную (Vvenmax), минимальную (Vvenmin) венозную скорость и разницу между этими показателями – dVven. В соответствии с разработанным нами «Способом оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам» при dVven, превышающем 20 см/с, картина расценивалась как нарушение оттока по ПВ [2].

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Ехсеl 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». В ходе исследования определяли основные статистические характеристики: среднее (М) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Cтьюдента для зависимых и независимых выборок. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследованияи их обсуждение

Проведенный комплексный сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у больных субклиническим гипотиреозом в сочетании с АГ выявил достоверно более выраженное нарушение липидного обмена (общий холестерин, ЛПНП, триглицериды) по сравнению с контрольной группой (табл. 1), что согласуется с литературными данными [3, 6]. У пациентов с субклиническим гипотиреозом в сочетании с АГ атеросклеротические бляшки на сонных артериях выявлялись в 2,7 раз чаще, чем у больных с ГБ (16,8 и 6,3 % соответственно).

Таблица 1

Общая характеристика обследованных

Расчетная СКФ (MDRD, 1999) у пациентов с субклиническим гипотиреозом и АГ была достоверно ниже (p = 0,0001), чем у пациентов в контрольной группе и в большей степени зависела от уровня ТТГ (r = 0,49), чем от степени нарушения липидного обмена, а у больных АГ с нормальной функцией щитовидной железы выявлена обратная корреляция СКФ с толщиной КИМ (r = –0,38) при отсутствии зависимости от уровня ТТГ.

Объем ЩЖ и скорость кровотока в ЩЖ у больных АГ с субклиническим гипотиреозом были достоверно ниже, чем у больных с АГ без нарушения функции ЩЖ (p = 0,001).

Анализ показателей почечной гемодинамики (табл. 2) обнаружил достоверно более высокие индексы резистентности кровотока в артериях почек у пациентов с АГ и субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными ГБ. Это не связано с венозным оттоком по магистральным венам почек, в состоянии которого значимых различий между группами больных выявлено не было.

Таблица 2

Показатели почечного кровотока в исследуемых группах

У больных обеих групп выявлена асимметрия венозного оттока: dVven левой почки был достоверно выше, чем аналогичный показатель правой почки (p = 0,001), что согласуется с полученными нами ранее данными и обусловлено анатомическими особенностями [2]. Двухсторонние нарушения почечного венозного кровотока (dVven ≥ 21 см/с) выявлены у 67,5 % больных ГБ с нормальной функцией ЩЖ и 47,5 % больных АГ с субклиническим гипотиреозом; очевидно, состояние функции щитовидной железы не находит значимого отражения на состоянии венозного русла. В обеих группах выявлена положительная корреляция индекса резистентности с возрастом (r = 0,71 и r = 0,69 соответственно). Эти результаты согласуются с нашими более ранними исследованиями и данными литературы [2, 4].

Толщина КИМ у больных АГ с субклиническим гипотиреозом была достоверно выше, чем в контрольной группе (0,798 ± 0,09 мм против 0,76 ± 0,08 мм; p = 0,001), что может быть обусловлено более выраженной эндотелиальной дисфункцией и нарушением расслабления гладкомышечных клеток сосудов у больных гипотиреозом [8]. Зависимость толщины КИМ от состояния функции ЩЖ косвенно подтверждается тем фактом, что у больных АГ с субклиническим гипотиреозом при более высоких показателях КИМ его толщина менее зависит от уровня холестерина и триглицеридов крови (r = 0,33 и 0,30) по сравнению с больным ГБ с сохраненной функцией ЩЖ (r = 0,42 и 0,61 соответственно).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что субклинический дефицит тиреоидных гормонов на фоне АГ вызывает более выраженные изменения почечного кровотока и толщины комплекса интима-медиа по сравнению с больными ГБ с неизмененной функцией щитовидной железы. Выявление при комплексном ультразвуковом обследовании высоких показателей индексов резистентности кровотока в почечных артериях в сочетании со снижением скорости кровотока в щитовидной железе требуют изучения гормонального профиля щитовидной железы для выявления субклинического гипотиреоза как возможной причины гипертензии.

Выводы

1. Расчетная скорость клубочковой фильтрации у больных АГ в сочетании с субклиническим гипотиреозом достоверно ниже аналогичного показателя у больных ГБ, а индексы резистентности кровотока в почечных артериях достоверно выше.

2. Скорость клубочковой фильтрации у больных субклиническим гипотиреозом в сочетании с АГ в большей степени зависит от уровня ТТГ (корреляция составила 0,47), чем от степени атеросклероза, у больных ГБ с сохраненной функцией щитовидной железы СКФ значимо коррелирует с толщиной КИМ в отсутствии зависимости от уровня ТТГ.

Рецензенты:

Болотова Е.В., д.м.н., профессор кафедры терапии № 1 ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар;

Канорский С.Г., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар.

Работа поступила в редакцию 18.01.2013.