Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника составляют от 3,3 до 17 % от общего числа травм опорно-двигательного аппарата, из них переломы грудного отдела – 36,6 %, поясничного – 63,4 % [2]. Имеющийся за последние годы рост числа данной категории пострадавших связан с увеличением числа высокоэнергетической, тяжелой травмы [1]. Аналогичная картина прослеживается и за рубежом [3–5].

Цель исследования ‒ создание алгоритма применения погружных транспедикулярных конструкций или аппаратов внешней фиксации на основе анализа отдаленных исходов оперативного лечения пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков.

Материал и методы исследования

Клиническая часть работы основана на законченных результатах оперативного лечения 340 пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Все переломы носили травматический характер, 62 % из них получены в результате падения с высоты, 38 % – автодорожная травма. Патологические переломы в исследование включены не были.

Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации произведен у 220 пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, из них мужчин – 140 (63,7 %); женщин – 80 (36,3 %).

Остеосинтез позвоночника погружной транспедикулярной конструкцией произведен 120 пациентам с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, из них мужчин – 71 (59 %); женщин – 49 (41 %).

Результаты исследования и их обсуждение

Для анализа частоты встречаемости неудовлетворительных исходов и осложнений в обеих группах оперативного лечения обратимся к табл. 1. Сравнение полученных показателей уверенно демонстрирует превосходство метода погружной транспедикулярной фиксации.

Отдельным вопросом является рассмотрение исходов оперативного лечения по категориям «неудовлетворительные исходы» и «осложнения». Так, к неудовлетворительным исходам нами относятся глубокие нагноения, вторичные (рецидивирующие) или неустраненные кифотические деформации, незавершенный остеогенез. Отнесение данных состояний к предложенной категории связано, в первую очередь, с необходимостью повторных оперативных вмешательств, а также с резким снижением качества жизни пострадавших. К осложнениям нами отнесены поверхностные воспаления мягких тканей (нагноения), переломы металлофиксаторов, мальпозиция, замедленная консолидация.

Таблица 1

Основные показатели, характеризующие подгруппы пациентов при различных видах ТПФ

Неудовлетворительные исходы остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации у больных с неосложненными переломами позвоночника: кифотическая деформация 5 % + незавершенный остеогенез 7,7 % + глубокие нагноения 2,2 % = 14,9 %. Осложнения представлены суммой переломов металлоконструкций 22 % + поверхностное воспаление 13,2 % + мальпозиция стержня 5,5 % + замедленная консолидация 8,8 % = 49,5 %. При осложненном повреждении неудовлетворительные исходы составили: кифотическая деформация 5,1 % + глубокие нагноения 10,2 % = 15,3 %; осложнения: переломы стержней 38,4 % + замедленная консолидация 25,6 % + мальпозиция стержней 5,1 % = 69,1 %.

Неудовлетворительные исходы остеосинтеза позвоночника погружной транспедикулярной конструкцией у больных с неосложненными переломами позвоночника: кифотическая деформация 2 % + глубокие нагноения 2 = 4 %. Осложнения представлены суммой переломов металлоконструкций 10,8 % + поверхностное воспаление 2 % + мальпозиция винтов 2 % + сохранившаяся в условиях конструкции клиновидность позвонка 6,8 % = 21,4 %. При осложненном повреждении неудовлетворительные исходы составили: кифотическая деформация 5,5 %; осложнения – переломы стержней – 16,6 %.

Особо значимые отличия получены при анализе длительности пребывания пациентов обеих групп в стационаре. Так, в 17,5 раз меньшее число пациентов с неосложненной травмой позвоночника в группе ТПФ было госпитализировано вторично (ТПФ – 5 %, АВФ – 87,3 %), а у пациентов с осложненной травмой данный показатель составил 4,3. Ни один пациент с неосложненной травмой в группе ТПФ не был госпитализирован трехкратно, тогда как в группе АВФ данный показатель составил 19,2 %. Более чем в 2 раза отличается аналогичный показатель у больных с осложненным повреждением позвоночника. Пятикратной госпитализации у больных с ТПФ не было ни в одном случае.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре при первой госпитализации при неосложненной травме в группе ТПФ практически в два раза меньше, чем в группе АВФ. Однако вместе с тем средняя продолжительность пребывания в стационаре при повторной госпитализации в данных группах показывает, что сроки пребывания в группе ТПФ на 20 суток превышали таковые в группе АВФ. Однако самым показательным является общая длительность пребывания больных в стационаре при ТПФ и АВФ. Так, в 1,5 раза уменьшалась длительность стационарного лечения в группе неосложненной травмы при ТПФ, а длительность трехкратной госпитализации при АВФ составляла 125 суток.

Интересным фактом, требующим анализа, является показатель длительности пребывания в стационаре при осложненной травме позвоночника. В среднем от 7 до 20 суток её продолжительность была больше в группе ТПФ. Это связано с тем, что количество повторных и трехкратных госпитализаций в этой же группе было в 2–4 раза меньше, а четырех- и пятикратных госпитализаций не производилось в отличие от группы АВФ.

Необходимым элементом проведенной работы представляется определение четких показаний к проведению оперативного лечения и выбору его вариантов (схема 1, 2, 3).

Схема 1. Алгоритм применения транспедикулярной фиксации погружной конструкцией при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника

Схема 2. Алгоритм применения транспедикулярной фиксации аппаратом внешней фиксации или погружной конструкцией при застарелых переломах грудного и поясничного отделов позвоночника тип А2, А3, В

Схема 3. Алгоритм применения транспедикулярной фиксации аппаратом внешней фиксации или погружной конструкцией при застарелых переломах грудного и поясничного отделов позвоночника тип С

Выводы

1. Учитывая совокупность представленных данных, с уверенностью можно отметить, что ТПФ погружными фиксаторами является более эффективным и социально-адаптированным методом оперативного лечения пострадавших с переломами грудных и поясничных позвонков.

2. Важным фактором в улучшении качества оказания медицинской помощи данной категории больных является создание системы учреждений здравоохранения, обеспечивающих высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность лечения пострадавших. Специализированные вертебрологические центры на базе научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии позволят не только оказывать помощь на высоком технологическом уровне, с применением самых современных лицензированных технологий, но и проводить постоянный анализ результатов деятельности курируемых лечебно-профилактических учреждений. Это позволит профилактировать возможные ошибки технического и тактического плана.

Рецензенты:

Герасимов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург;

Борзунов И.В., д.м.н., зам. декана лечебно-профилактического факультета, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.

Работа поступила в редакцию 08.10.2013.