Травматизм занимает 2-е место в структуре заболеваемости населения, травмы кисти составляют 1/3 в структуре всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Временная нетрудоспособность и инвалидность при повреждениях кисти остается высокой и имеет тенденцию к росту.

Полноценная функция верхней конечности имеет особое значение для человека как орган труда и тонкой координированной деятельности. Нарушения функционирования верхней конечности в результате травм приводят к значительному снижению качества жизни, причем поражение того или иного звена этой сложной многозвенной биомеханической системы приводит к нарушению функции всей руки.

Высокая частота повреждений кисти, показателей временной нетрудоспособности и инвалидности, значительный удельный вес неблагоприятных исходов определяют актуальность разработки новых оптимальных методов медицинской реабилитации данного контингента больных и инвалидов. Большая социально-экономическая значимость проблемы послужила предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Проведение адекватной медицинской реабилитации у данной категории пациентов позволяет восстановить функцию верхней конечности и обеспечить бытовую и профессиональную адаптацию, повысить качество жизни.

Цель исследования: повышение эффективности медицинской реабилитации больных с травмами верхних конечностей.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 102 пациента с травмами верхних конечностей. Наиболее часто повреждения встречались у лиц трудоспособного возраста – 35,7 лет. По видам травматизма преобладал бытовой (47,1 %), уличный (31,3), производственный (13,3), другие травмы составили 8,3 %.

Пациенты поступали на медицинскую реабилитацию в Республиканский врачебно-физкультурный диспансер из поликлиник и стационаров по направлению лечащего врача после консервативного или оперативного лечения для восстановления функции верхней конечности в постиммобилизационном периоде.

В зависимости от проводимой реабилитации больные методом простой рандомизации разделены на основную (ОГ) и контрольную (КГ) группы. У пациентов ОГ (51) комплекс реабилитации состоял из лечебной гимнастики, массажа, аппаратной физиотерапии (магнитотерапия, электростимуляция мышц, аппликации парафина и озокерита), механотерапии, пассивной разработки суставов на аппаратах Artromot. Для снятия длительных упорных болей применялась иглорефлексотерапия. Лица контрольной группы получали общепринятый лечебный комплекс, включающий массаж и лечебную гимнастику (51 пациент).

Реабилитация больных основной группы начиналась с массажа, теплового лечения. Лечебная гимнастика проводилась ежедневно, включала общеукрепляющие и специальные упражнения в течение 40 минут и дополнялась сеансами массажа и физиотерапии. Аппликации парафина и озокерита проводились перед сеансами лечебной гимнастики и разработки суставов, после снятия иммобилизации по 10–15 процедур на курс. Механотерапия проводилась в комплексе с лечебной гимнастикой. Все упражнения направлены на выработку стереотипа: активного захвата предметов различной величины, противопоставления пальцев, разведения и сведения, сгибания и разгибания пальцев, восстановления полного объема движений в суставах во всех плоскостях.

Пассивная разработка суставов проводилась на аппаратах Artromot с постепенным увеличением объема движений в суставах поврежденной конечности. В зависимости от локализации повреждения пассивная кинезотерапия осуществлялась для плечевого, локтевого, лучезапястного суставов. Амплитуда движений подбиралась индивидуально, в зависимости от интенсивности болевого синдрома, переносимости процедур пациентом. При наличии контрактур прилагалось дополнительное (умеренное) пассивное усилие, направленное в сторону, противоположную контрактуре. Интенсивность и продолжительность занятий со временем увеличивалась. Вырабатывалось изолированное, дифференцированное движение в суставах верхней конечности.

Электростимуляция мышц предплечья, кисти и плеча проводилась от аппарата Миоритм-040, место наложения электродов и методика проведения электростимуляции определялись локализацией и видом повреждения. По мере восстановления функции мышц длительность импульсов уменьшали, а частоту их увеличивали.

Для оценки интенсивности болевого синдрома применяли визуально-аналоговую шкалу боли (10-балльная шкала), для оценки качества жизни – опросник SF-36, а также проводили ортопедический осмотр с измерением объема движений в суставах верхней конечности в градусах, оценку исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти (American Academy of Orthopaedic Surgions, USA Institute for a Work&Health, DASH Outcome Measure), силу кисти измеряли с помощью динамометра кистевого ДК-100, электронейромиографию проводили с помощью диагностического комплекса «МБН-Нейромиограф». Оценка результатов реабилитационных мероприятий проводилась после курса реабилитации и через 6 месяцев по динамике изучаемых клинико-функциональных параметров.

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне применения разработанного комплекса отмечалось достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в ОГ с 6,8 ± 1,9 до 1,5 ± 1,1 баллов (U = 3,500; р = 0,005), что не наблюдалось в контрольной группе (Н = 0,733; р = 0,693).

Таблица 1

Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ (M ± m)

Примечание. * значимость различий показателей в сравнении с исходными, р < 0,05.

По данным электронейромиографии выявлено, что применение разработанных реабилитационных комплексов у больных ОГ приводит к улучшению показателей на 22,7 % (р < 0,05), к возрастанию скорости проведения импульса по двигательным волокнам на 24,6 % (р < 0,05) от исходных данных, что свидетельствует о возможном частичном или полном восстановлении аксонального транспорта, ускорении ремиелинизации нервных волокон и, следовательно, об улучшении и активации нервно-мышечной проводимости скелетных мышц верхних конечностей. Этим можно объяснить регресс неврологической симптоматики у лиц ОГ (табл. 2).

Таблица 2

Показатели электронейромиографии у больных с травмами верхних конечностей через 6 месяцев после травмы

Примечание. * значимость различий показателей в сравнений с контрольной группой (р < 0,05).

Качество жизни статистически значимо изменилось у лиц ОГ на фоне применения разработанных реабилитационных комплексов по шкалам физического функционирования, интенсивности боли и социального функционирования.

При корреляционном анализе связи болевого синдрома и параметров качества жизни наиболее сильная взаимосвязь выявлена с физическим здоровьем, общим здоровьем, реактивной и личностной тревожностью (r = +0,56, p < 0,05). Наблюдается значимая корреляционная связь уровня неврологических нарушений с качеством жизни по шкалам физического (r = +0,414, p = 0,028), ролевого функционирования (r = +0,484, p = 0,009) и общего здоровья (r = +0,379, p = 0,047). Чем менее выражены неврологические нарушения, тем выше качество жизни по этим шкалам.

При исследовании объема движений в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах выявлено достоверное восстановление полной амплитуды движений у больных ОГ в 91,1 % и у больных КГ – в 62,3 % случаях (табл. 3).

Таблица 3

Объем движений верхней конечности через 6 месяцев после травмы

В результате исследования через 6 месяцев после травмы с применением опросника Оценки исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти DASH (American Academy of Orthopaedic Surgions, USA Institute for a Work&Health, DASH Outcome Measure) выявлены достоверно лучшие результаты и хорошая функциональность у лиц ОГ (5,2 ± 2,46) по сравнению с КГ (21,8 ± 3,52). Также было выявлено восстановление силы кисти в ОГ по данным динамометрии на 99,2 % (р < 0,05) от здоровой конечности, на 71,0 % (р < 0,05) у лиц КГ.

Интегральные показатели функции верхней конечности у больных ОГ достоверно выше, чем у пациентов КГ, что показывает эффективность и целесообразность использования нового подхода к медицинской реабилитации больных после травм верхних конечностей.

Последовательное направленное восстановление амплитуды движений в суставах верхней конечности, координация основных функциональных захватов и силы являются обязательными условиями при восстановлении функциональной и профессиональной пригодности верхней конечности.

Таким образом, ранняя комплексная реабилитация больных с травмами верхних конечностей с применением разработанных комплексов повышает эффективность реабилитационных мероприятий, что позволяет сохранить функцию верхней конечности, трудоспособность и благополучие, добиться максимальной социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции пациентов.

Рецензенты:

Егорова Н.Н., д.м.н., ученый секретарь АН РБ, г. Уфа;

Новиков Ю.О., д.м.н., профессор, главный врач МУП «Центр мануальной терапии», г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 30.09.2014.