Телемедицинские технологии – это лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий («медицина на расстоянии») [13].

Телемедицина, будучи с формальной точки зрения прямым продолжением существовавшей ранее дистанционной диагностики, развивается на качественно иной технологической основе, в том числе технологии «инженерии онтологий» [1, 2, 9, 14], и предполагает возможность диалога между специалистами, включая анализ статической (рентгенограммы, ЭКГ, ЭЭГ и др.) и динамической (видео- и аудиофрагменты) информации о больном. Возможность совместного обсуждения всего комплекса медицинских данных предоставляет система видеоконференцсвязи (ВКС), обеспечивающая аудио-, видеообмен в реальном времени. Телемедицинские технологии должны функционировать в рамках действующего законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов в области охраны здоровья населения, медицинского образования, информатики и связи.

Основные направления применения ТМ технологий и роль телемедицинских консультаций неврологического профиля

Развитие телемедицинских технологий основано на передовых информационных и телекоммуникационных технологиях [3–7].

Web-серверы клинических институтов и ЛПУ могут использоваться для размещения деперсонифицированной информации о трудных для диагностики и лечения случаях в целях получения рекомендаций от профильных специалистов.

Информационные базы данных по направлениям медицины – о новых методах диагностики и лечения, по вопросам организации лечебно-профилактической помощи (включая сведения о предоставляемых телемедицинскими центрами услугах) целесообразно помещать на Web-серверах профильных институтов, где могут быть размещены и так называемые «зеркальные» серверы международных и европейских медицинских организаций (на языке оригинала и / или в переводе на русский язык) [8].

Справочно-консультативные системы обеспечивают совершенствование медицинского обслуживания населения, информируя его о предоставляемых услугах (включая высокие технологии) и обеспечивая осознанный выбор учреждения для последующего лечения.

Организация справочно-информационных Web-сайтов различного уровня (окружных координационных советов по здравоохранению, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и др.) должна быть скоординирована с системой аналогичной Федеральной службы, где обеспечивается функционирование совместного интернет-портала Минздрава России и РАМН.

Библиотечные Web-серверы должны обеспечивать доступ к каталогам библиотек и содержать библиографическую информацию, реферативные подборки, методические материалы, учебные пособия. При возможности должен обеспечиваться дистанционный доступ к первоисточникам (журналам, трудам конференций и т.п.).

Web-серверы учреждений, занимающихся вопросами повышения квалификации, должны содержать научно-методическую литературу и тестирующие программы, обеспечивающие подготовку врачей к сертификации [10, 11, 12].

Интернет-медицина в перспективе должна получить новый импульс в своем развитии как компонент Интернета нового поколения, объединяющего с помощью высокоскоростных телекоммуникационных каналов связи суперкомпьютерные вычислительные и информационные ресурсы.

Формирующаяся российская телемедицинская сеть обеспечивает доступ к специализированной помощи больным территориально удаленных ЛПУ. Ряд научных учреждений и регионов начали самостоятельно разрабатывать и реализовывать различные подходы к оказанию телемедицинских услуг.

Расширение сети телемедицинских центров обеспечит возможность проведения телеконсультаций по широкому спектру патологии.

Предоставление телемедицинских консультаций по заболеваниям неврологического профиля представляется особенно важным, актуальным и своевременным.

По этому профилю заболеваний основными направлениями применения ТМ технологий являются :

1. Телемедицинская консультация / теленаставничество (связь организуется по схеме «точка – точка», что обеспечивает обсуждение больного лечащим врачом с консультантом / методическую помощь специалиста или преподавателя врачу или студенту).

2. Телемониторинг (телеметрия) функциональных показателей (связь организуется по схеме «много точек – точка», когда данные многих пациентов передаются в консультативный центр).

3. Телемедицинская лекция / семинар (связь организуется по схеме «точка – много точек», при которой лектор (преподаватель) может обращаться ко всем участникам одновременно, а они в свою очередь могут обращаться к лектору, при отсутствии возможности общаться друг с другом).

4. Телемедицинское совещание /консилиум / симпозиум (связь организуется по схеме «многоточки» (сети), в результате чего все участники могут общаться друг с другом).

Эти направления обеспечивают соответственно реализацию:

1) консультаций в ходе лечебно-диагностического процесса / эвакуационных мероприятий или обучения;

2) контроля жизненно важных функций организма;

3) образовательных (в том числе популярных) лекций и семинаров, дистанционного тестирования / экзаменов;

4) обмена мнениями (отчета) при дистанционном проведении коллегий (совещаний, советов), медицинских консилиумов, научных заседаний.

В ходе подготовки и реализации сети телеконсультаций неврологического профиля был исследован опыт различных телемедицинских пунктов. При этом было выявлено, что проведению плановых телемедицинских мероприятий в режиме реального времени (с использованием видеоконференцсвязи) предшествует большая подготовительная работа по обмену информацией.

Первоочередными задачами телемедицины в области обеспечения консультативной неврологической помощи неврологического профиля являются:

– консультации сложных больных на различных этапах оказания помощи;

– экстренные консультации больных, находящихся в критическом состоянии;

– консультации в процессе оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях;

– догоспитальное консультирование больных для уточнения предварительного диагноза / метода лечения и решения вопроса о месте и сроках предстоящего лечения.

Обеспечение телеконсультативной помощи при решении вопросов диагностики, лечения (в том числе хирургического), реабилитации больных предполагает возможность работы в режимах on-line и off-line, т.е. непосредственно в момент обращения или в виде отсроченной консультации в согласованное время, а также в форме обмена данными и мнениями по электронной почте. Необходимым условием является обеспечение консультанта полноценной исходной информацией (идентичной имеющейся у лечащего врача) для принятия решения (выдачи заключения) по диагностике, плану дальнейшего обследования и лечению пациентов. Данный подход при работе в режиме видеоконференции предполагает возможность прямых консультаций в процессе оперативного вмешательства / обследования и даже дистанционное проведение операции (телехирургия) при определенном уровне технического оснащения.

При чрезвычайных ситуациях, наряду с использованием ТМЦ ЛПУ, должно предусматриваться применение мобильных систем для экстренной телеконсультативной поддержки врачей-неврологов в составе специализированных бригад

1) по поводу уточнения диагноза и/или тактики ведения на различных этапах;

2) в отношении целесообразности транспортировки пострадавших в специализированное учреждение;

3) при оказании помощи (в том числе в процессе оперативного вмешательства).

Телемедицинским центром «Интернет-неврология» должны быть реализованы следующие основные направления деятельности:

● проведение телелекций и сертификационных циклов по неврологии, нейрохирургии, отоневрологии, нейроурологии, статистическому анализу данных клинических и эпидемиологических исследований, доказательной медицине и клинической эпидемиологии (перечень лекций см. в таблице)

Перечень лекций

● проведение заочных и очных телемедицинских (ТМ) консультаций пациентов с неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями. ТМ-консультации – это телеконференции между двумя ТМ центрами в режиме реального времени (с передачей видео- и аудиосигналов) с участием пациента и врачей. По результатам телеконсультации может быть предложена госпитализация в клинические отделения

Для проведения заочной телемедицинской консультации пациент должен предоставить документы в электрон ном формате:

■ подробная выписка или выписка из истории болезни давности не более трех месяцев, желательно в текстовом, а не в графическом формате;

■ подробные результаты проведенных исследований (желательно также прислать результаты томографических, электрофизиологических и др. исследований, если они проводились, в графическом формате или формате DICOM*);

■ подробное описание проведенного лечения и его результатов (желательно в текстовом формате).

При консультации случая консультант составляет заключение на основании присланных документов, которое в соответствии с Вашим запросом может включать:

■ заключение о достоверности диагноза;

■ заключение о необходимости проведения дополнительных обследований и/или предоставления дополнительной информации;

■ заключение об адекватности проводимого лечения, в т.ч. о необходимости дополнительных назначений;

■ заключение о целесообразности госпитализации или проведения очной консультации.

От степени подробности и качества предоставленной консультанту информации зависит надежность его заключения. В случае предоставления неполной информации и невозможности составления конкретного заключения возврат денег не производится.

Заключение консультанта носит рекомендательный характер. Юридическую ответственность за пациента несет его лечащий врач.

Очные ТМ консультации – это телеконференции в режиме реального времени (с передачей видео- и аудиосигналов) с участием пациента и врача.

При проведении консультаций могут быть использованы различные медицинские изображения, примерный перечень которых приведён ниже:

● Магнитно-резонансная томография головного мозга, в т.ч. с введением контрастного вещества.

● Магнитно-резонансная томография одного из отделов позвоночника и спинного мозга (шейного, грудного или пояснично-крестцового), в т.ч. с введением контрастного вещества.

● Магнитно-резонансная томография головного мозга в режиме ангиографии.

● Магнитно-резонансная ангиография сосудов шеи с введением контрастного вещества.

● Рентгеновская компьютерная томография головного мозга, в т.ч. с введением контрастного вещества.

● Рентгеновская компьютерная томография одного из отделов позвоночника и спинного мозга (шейного, грудного или пояснично-крестцового), в т.ч. с введением контрастного вещества.

● Рентгеновская компьютерная томография орбит и придаточных пазух носа.

● Пункционная каротидная (аксилярная) ангиография.

● И другое.

Заключение

Применение методов телемедицины в лечебном процессе позволяет не только значительно ускорить оказание медицинской помощи при лечении нервных болезней, но и повысить ее эффективность [14] и уровень качества жизни населения. Для практического использования в системе здравоохранения не менее важен и высокий образовательный потенциал телемедицинских технологий – более опытные врачи-неврологи могут читать медицинские образовательные курсы для удаленных пунктов при помощи телекоммуникационных технологий. Телемедицина, несомненно, может оказать значительное воздействие на систему лечебно-профилактической помощи населению, на развитие науки, на внедрение новых медицинских технологий, на подготовку и усовершенствование кадров.

Михеев М.Ю., д.т.н., профессор, зав. кафедрой «Информационные технологии и системы», ПензГТУ, г. Пенза;

Мартынова Г.И., д.м.н., доцент, профессор кафедры неврологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России, г. Пенза.

Работа поступила в редакцию 28.11.2014.