Материал и методы исследования
В исследуемую группу вошли 102 пациента с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, находившихся на стационарном лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа (главный врач - Заслуженный врач РФ, профессор В.Ф. Куликовский).
Мужчин было 26 (25,5 %), женщин - 76 (74,5 %). Преобладали лица пожилого и старческого возраста, т.е. 60-74 и 75-89 лет соответственно, которые в сумме составили 73,5 % от числа всех заболевших (75 пациентов). Средний срок от начала заболевания составил 2,65 ± 0,36 суток. Болевой синдром был отмечен во всех наблюдениях (n = 102). Повышение температуры тела выявлено у 15 больных (37,5 ± 0,32 °С), желтушность кожных покровов - у 83 больных (81,4 %). Анализ основных биохимических показателей в крови и протоковой желчи представлен в табл. 1.
При ультрасонографии билиарная гипертензия диагностирована у 90 больных (88,2 %). Изменения поджелудочной железы, характерные для острого панкреатита обнаружены нами у 60 больных (58,8 %), из них гипертензия главного панкреатического протока выявлена у 51,7 %. Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований на момент госпитализации позволили верифицировать острый панкреатит у 60 больных (58,8 %),
у 42 больных (41,2 %) явлений острого панкреатита отмечено не было.
Таблица 1
Основные биохимические показатели крови и желчи у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки
|
Показатель, ед. изм. |
Кровь |
Желчь |
|
Общий белок, г/л |
71,2 ± 1,3 |
0,9 ± 0,55 |
|
a-амилаза, ед/л |
738,9 ± 207,2 |
647,3 ± 136,5 |
|
Липаза, ед/л |
255,3 ± 96,2 |
1172,9 ± 204,2 |
|
Общий билирубин, мкмоль/л |
135,8 ± 20,1 |
188 ± 32,8 |
|
Прямой билирубин, мкмоль/л |
77 ± 10,9 |
112,1 ± 22,1 |
|
АСТ, ед/л |
238 ± 75,1 |
59,2 ± 13,2 |
|
АЛТ, ед/л |
294,7 ± 41,3 |
9,5 ± 3,6 |
|
Щелочная фосфата- за, ед/л |
407,7 ± 61,8 |
97,4 ± 19,9 |
|
Мочевина, ммоль/л |
8,5 ± 1,3 |
2,04 ± 0,4 |
|
Креатинин, мкмоль/л |
112,4 ± 12,2 |
19,4 ± 1,9 |
Всем больным в экстренном порядке была выполнена эндоскопическая папиллотомия. При этой манипуляции осуществляли забор протоковой желчи с последующим определением в ней основных биохимических параметров. С целью профилактики заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и панкреатического сока в общий желчный проток при процедуре аспирации желчи использовали разработанный нами «Назобилиарный катетер-дренаж» (патент РФ на полезную модель № 84711).
На фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 38 больных (37,25 %). Это характеризовалось купированием болевого синдрома и клинико-лабораторных признаков холестаза и острого панкреатита. Отрицательная динамика отмечена у 64 больных (62,75 %). У 46 больных (45,1 %) отмечено дальнейшее усугубление клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики острого панкреатита. При этом из 42 больных, не имевших на момент поступления в клинику признаков поражения поджелудочной железы, в 18 случаях (17,6 %) в течение первых трех суток развился острый панкреатит. У 24 больных (23,52 %) сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 33 случаях (32,35 %) выявлены острые скопления жидкости в сальниковой сумке и парапан- креатической клетчатке. Развитие ферментативного перитонита наблюдалось у 8 пациентов (7,84 %). У 4-х пациентов к 20-23 суткам послеоперационного периода развились гнойно-септические осложнения в виде формирования обширных забрюшинных флегмон. Умерли двое больных, при этом общая летальность составила 1,96 %.
Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (государственный контракт № 16.740.11.0430).
Результаты исследования и их обсуждение
При остром панкреатите активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывая, в первую очередь, местное действие и только потом, проникая в забрюшинное пространство, брюшную полость, печень, кровоток, оказывают действие на системном уровне [2, 8]. Эту особенность традиционно и используют в диагностике данной патологии, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, липазы, трипсина, эластазы и др. Наиболее распространенным является определение альфа-амилазы и липазы в крови. Максимальный уровень амилазы характерен для первых суток заболевания, активность липазы при этом сохраняется более длительное время [1, 2]. Аналогичные закономерности выявлены нами и при исследовании ферментного спектра протоковой желчи больных с острым панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Таблица 2
Признаки, введенные в логистическую регрессионную модель прогноза острого и билиарного панкреатита, их основные параметры
|
Признак |
Коэффициент модели b |
Стандартная ошибка |
t-критерий |
Уровень значимости, р |
|
a-амилаза крови |
0,009 |
0,007 |
1,280 |
0,213 |
|
Липаза крови |
0,005 |
0,003 |
1,839 |
0,068 |
|
a-амилаза желчи |
0,003 |
0,003 |
1,038 |
0,309 |
|
Липаза желчи |
0,001 |
0,001 |
1,149 |
0,262 |
|
Константа b0 |
-5,064 |
2,586 |
-1,958 |
0,062 |
Все вышесказанное и предопределило выбор указанных панкреатических ферментов в качестве признаков (независимых факторов) для включения в математическую модель прогнозирования острого панкреатита (табл. 2).
Значения параметров, указанные в таблице, свидетельствуют о том, что все выделенные нами факторы оказывают положительное влияние на вероятность развития панкреатита. Однако влияние выбранных признаков на конечный результат является статистически незначимым (p > 0,05).
Таким образом, полученная математическая модель прогноза острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе ферментного спектра крови и желчи имеет следующий вид:
где ОБП - вероятность развития острого билиарного панкреатита (панкреатит ожидается при значении > 0,5; отсутствие панкреатита ожидается при значении < 0,5); x1 - значение а-амилазы в крови; x2 - значение липазы в крови; x3 - значение а-амилазы в желчи; x4 - значение липазы в желчи.
Для оценки качества построенной модели и определения ее информативности (точности прогноза) мы рассчитали вероятность развития острого панкреатита, после чего сравнили полученные результаты с реальными данными в каждом конкретном случае (табл. 3).
Таблица 3
Сводная характеристика результатов апробации логистической регрессионной модели прогноза острого панкреатита
|
Наблюдаемый результат |
Предсказанный результат |
Всего больных |
|
|
Отсутствие панкреатита |
Наличие панкреатита |
||
|
Отсутствие панкреатита |
22 |
2 |
24 |
|
Наличие панкреатита |
4 |
74 |
78 |
|
Итого |
26 |
76 |
102 |
Из табл. 3 видно, что в группе больных с острым панкреатитом, предложенная модель позволила правильно предсказать его развитие у 74 из 78 пациентов, а в группе результатов отмечено в 22 из 24 случаев. Чувствительность метода составила 94,9 %, специфичность - 91,7 %, достоверность положительных результатов - 97,4 %, достоверность отрицательных результатов - 84,6 %. В целом же построенная нами модель позволила правильно предсказать наличие и отсутствие панкреатита у 96 из 102 больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при этом общая точность прогноза составила 94,1 %.
Низкая статистическая значимость параметров предложенной прогностической модели может быть обусловлена избыточным числом факторов (а-амилаза крови, липаза крови, а-амилаза желчи, липаза желчи). Для устранения этой проблемы мы оценили степень влияния каждого изучаемого признака на развитие острого панкреатита (табл. 4).
Таблица 4
Сводная характеристика параметров моделей, отражающих степень изолированного влияния признаков на развитие острого панкреатита
|
Признак |
Коэффициент модели b |
Стандартная ошибка |
t-критерий |
Уровень значимости, р |
|
а-амилаза крови, b0 |
0,006 |
0,005 |
1,074 |
0,293 |
|
-2,940 |
1,283 |
-2,292 |
0,030 |
|
|
Липаза крови, b0 |
0,006 |
0,002 |
2,791 |
0,009 |
|
-2,186 |
0,951 |
-2,298 |
0,030 |
|
|
а-амилаза желчи, b0 |
0,004 |
0,002 |
2,1 |
0,039 |
|
-0,729 |
0,597 |
-1,220 |
0,233 |
|
|
Липаза желчи, b0 |
0,002 |
0,001 |
2,056 |
0,045 |
|
-0,685 |
0,633 |
-0,082 |
0,289 |
Из табл. 4 видно, что все выделенные нами признаки оказывают положительное влияние на вероятность развития панкреатита, при этом статистически незначимыми являются лишь параметры а-амилазы в крови (р > 0,05). Данное обстоятельство позволило нам выделить три основных прогностических теста развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки: параметры липазы крови, а-амилазы желчи и липазы желчи больных с отсутствием острого панкреатита совпадение прогнозируемых и наблюдаемых.
Выводы
В настоящее время бесспорным является тот факт, что процесс развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки является как ясным и понятным, с одной стороны, так и достаточно скоротечным и непредсказуемым с другой. Это обстоятельство в основном и определяет выбор лечебной тактики и прогноз в каждом конкретном случае.
Нами получена математическая модель, позволяющая прогнозировать развитие острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе параметров ферментного спектра крови и желчи. При этом установлено, что предсказательная сила модели достоверно возрастает при изолированной оценке влияния факторов липазы крови, a-амилазы желчи и липазы желчи.
Рецензенты:
- Конопля А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой биологической химии, ГОУ ВПО «Курский государственный университет» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РФ, г. Курск;
- Мишустин В.Н., д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней ФПО, ГОУ ВПО «Курский государственный университет» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РФ, г. Курск.
Работа поступила в редакцию 18.06.2011.