Частота заболеваемости раком желудка (РЖ), несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, остается в настоящее время достаточно высокой. При этом отдаленные результаты лечения не вызывают большого оптимизма [1, 2, 8, 19]. Как правило, в ближайшие годы после радикальных операций у большинства больных развиваются рецидивы или появляются метастазы в лимфатических узлах «ложа желудка». Частота локорегионарных рецидивов достигает 30-53 %, а 5-летняя выживаемость остается по-прежнему низкой 18-30 % [27]. Поэтому для получения удовлетворительных результатов лечения, в первую очередь, необходимо уточнить рациональные границы резекции или экстирпации желудка и объем диссекции регионарного лимфатического аппарата.
В настоящее время хирургический метод признан не только ведущим компонентом, но и «золотым стандартом» радикального лечения РЖ. Этому способствовала стабильно высокая заболеваемость раком желудка на протяжении века в развитых странах [4, 6, 9, 10, 11]. Несмотря на это, существуют тактические разногласия при раке желудка не только на уровне традиций хирургических школ, но и в плане национальных различий в хирургических подходах и результатах лечения в странах Европы, Северной Америки и Японии.
Как правило, сторонники малых объёмов ориентируются на низкую частоту (до 1,3-3,0 %) лимфометастазов при ранних раках и рецидивов (до 2,4 %), используя диагностические возможности внутриполостной ультрасонографии для оценки опухолевой инвазии и изучения лимфоузлов вдоль малой кривизны желудка [38]. Одни считают, что эндоскопические и «малоинвазивные» эксцизии показаны при раннем раке в пределах слизистой оболочки, другие - размерами до 2 см и протяжённостью не более 5 мм. Противники такого подхода указывают на большую частоту лимфометастазов раннего рака (до 15,0 %) и его склонность к первичной множественности (9 % случаев) [76]. Японские авторы так же приводят показатели пятилетней выживаемости при раннем раке, варьирующие от 83,8 % при «N+» до 96,2 % при «N-»; 88,1 % - после типичных операций и 97,9 % - после расширенных (в объёме R1 - 95,4 % и в объёме R2/3 - 97,3 %) [53, 58].
В то же время большинство хирургов европейского и американского континентов придерживаются более консервативных взглядов, выполняя резекции желудка при раннем раке дистальной половины или кардии. При первично множественных опухолях гастрэктомии рекомендуются редко, только при проксимальной локализации и инфильтративном росте раннего рака. В целом, «тотальные» гастрэктомии составляют не более 10 % всех вмешательств [14, 43]. Уже высказаны предположения как о целесообразности принципиальных лимфодиссекций [23, 24, 31] и гастрэктомии при раннем раке, так и о сокращении объёма операций за счёт сохранения привратника с целью улучшения функциональных результатов [16]. При этом пятилетняя выживаемость варьируется от 79,4 до 97,6 %, составляя при раке в пределах слизистой оболочки - 96,0-100,0 %; в пределах подслизистой - 86,0-90,9 %; после резекций желудка - 75,0 %; гастрэктомии - 89,0 % [16, 39, 40].
Продолжается и дискуссия об объёме операций при инвазивных опухолях желудка. Учитывая популярность субтотальной дистальной резекции, её иногда называют «операцией XX века», хотя это справедливо только по отношению к первой половине столетия. В те годы считалось, что гастрэктомия «производится довольно редко не только потому, что она технически трудна, но и потому, что показания для неё сравнительно редки» [4]. В настоящее время хирургические предпочтения сместились в сторону гастрэктомии скорее по причине решения технических проблем, а не за счёт миграции первичных карцином желудка в проксимальном направлении за последние годы [26]. В конечном итоге, суть дискуссии сводится к определению «безопасной» границы отступления от опухоли в пределы здоровых тканей.
В противовес вышеизложенной концепции пропагандисты принципиальной «de principle» гастрэктомии указывают на низкую послеоперационную летальность, полноту лимфаденэктомии, лучший локальный контроль, удовлетворительное качество жизни после удаления желудка, поражённого раком. Один из самых авторитетных представителей современной японской школы онкохирургов в методических рекомендациях Национального противоракового центра [58, 59] регламентировал гастрэктомию как «операцию выбора» при раках проксимального отдела желудка. Субтотальная проксимальная резекция не рекомендуется для применения в силу недостаточной радикальности, плохих функциональных последствий и худших непосредственных результатов. Однако данная формулировка находит оппонентов [36], зафиксировавших лучшую пятилетнюю выживаемость после субтотальных проксимальных резекций - 43 % против 41 % -
после гастрэктомии при раке кардии без перехода на пищевод, аналогичную частоту и длительность безрецидивного периода, сделав вывод о правомочности обоих видов операций в Мемориальном онкологическом центре Нью-Йорка [60, 61].
В последнее время наметилась четкая тенденция в сторону улучшения всех показателей, связанных с хирургией рака желудка: возрастает резектабельность опухоли, снижается послеоперационная летальность, улучшаются отдаленные результаты. Увеличение резектабельности и улучшение отдаленных результатов являются прямым результатом изменения подходов к хирургическому лечению рака желудка, а именно применения расширенной лимфодиссекции при раке желудка [32, 33]. Лимфодиссекция при РЖ позволяет превентивно удалить лимфоузлы первого, второго и третьего этапов метастазирования (при этом установить истинную распространенность процесса), повысить радикальность операции, тем самым улучшить результаты хирургического лечения.
Японское Общество по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer) предложило номенклатуру лимфоузлов, которая легла в основу терминологии по лимфодиссекции, проводимой при операциях на желудке [46, 47, 48, 74]. Японская классификация («Основные правила» 1998) четко определяет виды лимфодиссекции (лимфаденэктомии) в зависимости от удаления той или иной анатомической группы лимфоузлов. Необходимо отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования [60, 62]. Вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривается как регионарное метастазирование, а вовлечение лимфоузлов
N3 - как распространенность, соответствующая четвертой стадии заболевания.
На IV Международном Конгрессе по Раку Желудка (New-York, USA, 2001) и на 18 Всемирном Конгрессе по Хирургии Желудочно-Кишечного Тракта (Hong Kong, 2002) лимфодиссекция D2 определена как стандартный объем радикального хирургического вмешательства, т.к. достоверно снижает частоту рецидивов и улучшает отдаленные результаты лечения. Считается, что при лимфодиссекции D2 должно удаляться не менее 27 лимфоузлов, при D3 - не менее 40 лимфоузлов. На сегодняшний день можно постулировать, что больные, которым при оперативном лечении не произведена лимфодиссекция D2, должны считаться пациентами с неустановленной стадией [5, 7, 18].
Японские сообщения, использующие ретроспективный (исторический) анализ и японские системы распространения и стадирования, показали, что выполнение расширенной лимфаденэктомии при потенциально излечимом РЖ безопасно и может улучшить отдаленные результаты по сравнению с полученными в период до применения операций D2 [60, 61, 62].
Отрицательно роль расширенной лимфодиссекции оценивается лишь немногими авторами. Причиной такого подхода являются результаты некоторых проспективных рандомизированных исследований. При ретро- или проспективном сравнении с исходами операций с диссекцией по D1 результаты были противоречивыми. По данным J.J. Bonenkamp et al. [30] 5-летняя выживаемость больных с лимфодиссекцией D1 составила 51,2 % больных, a D2 - 46,6 %; по данным М.S. Karpeh et al. [50] 5-летняя выживаемость больных с лимфодиссекцией D1 составила 30 % больных, a D2 - 47 %. В крупной сводной американской серии (более 3000 «радикально» оперированных больных) 5-летняя выживаемость больных с лимфодиссекцией D1 составила 30 %,
D2 - 26,3 %, в связи с чем подтвердить преимущества лимфодиссекции D2 также не удалось [75].
Особенностью британского рандомизированного исследования было стадирование во время лапаротомии. Из 737 пациентов только 400 попали в рандомизацию. Послеоперационная летальность в группе D2 составила 13 %, в группе D1 - 6,5 %, частота прочих осложнений - 46 и 28 % (в том числе несостоятельность анастомоза соответственно в 26 и 11 % случаев). 5 лет выжили 33 % после D2 диссекции, а после D1 - 35 %. Таким образом, по результатам двух рандомизированных исследований было сделано заключение, что диссекция лимфоузлов по D2 не может быть включена для стандартного использования в практике лечения РЖ [IARC, 1994].
Голландские, английские и южноафриканские исследователи считают, что рост осложнений после диссекции по D2 в первую очередь связан с резекцией поджелудочной железы и удалением селезенки [44, 76]. В двух японских публикациях поддерживается европейская точка зрения об ответственности спленопанкреатоэктомии за ухудшение отдаленных результатов при D2 и увеличение числа послеоперационных осложнений [54, 55]. Вместе с тем, существуют исследования [25, 26, 60, 61], в которых было показано, что выполнение расширенных операций с лимфодиссекцией в объеме D2 позволяет снизить частоту местных рецидивов с 40 до 22 %. Так, Итальянская Группа Исследования Рака Желудка провела кооперативное исследование эффективности расширенной лимфаденэктомии [35]. Летальность составила 3,1 %, хирургические осложнения развились у 16,7 % больных. Средняя продолжительность госпитализации равнялась 17 дням. Другой итальянский коллектив хирургов проанализировал отдаленные результаты операций D2/D3 по сравнению с D1 и получил значительную разницу: 5-летняя выживаемость составила 66,3 % против 41,5 %. Также имеются данные итальянских авторов по результатам лечения распространенного РЖ за 30-летний период. При сравнении данных за более ранний период (когда применялась субтотальная резекция желудка с региональной лимфодиссекцией D1) с более поздним периодом (когда стала применяться тотальная гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией D2) частота лечебных лимфодиссекций повысилась с 28 до 60 %, смертность уменьшилась с 22 до 8 %, 2-летняя выживаемость увеличилась с 20 до 35 % [41].
Первичным основанием для удаления регионарных лимфоузлов при раке желудка является высокая частота обнаружения в них метастазов у больных с резектабельными опухолями. Метастазы в лимфоузлы группы N1 по японской классификации обнаруживались с частотой 12-49 %, в группе N2 - от 4-23 % [61, 62, 70, 73]. М. Sasako et al. [70, 71, 72] постулировали, что удаление каждой конкретной группы лимфоузлов имеет смысл, только если:
1) частота метастазирования в узлы данной локализации достаточно высока;
2) есть примеры отдаленного выживания после изолированного хирургического удаления данных метастатических узлов.
По данным этих же авторов, среди больных с гистологически подтвержденными метастазами в узлы анатомической группы N2 после их полного хирургического удаления 5 лет переживают от 20 до 40 %. В последующем похожие цифры были получены в других японских и европейских институтах [52, 67]. Эти факты послужили достаточным основанием для того, чтобы считать обоснованность операций D2 доказанной.
В настоящее время спленэктомия является комбинированной операцией, и, согласно требованиям Японской классификации, она обязательно должна выполняться при лимфаденэктомии Д2 при опухолях верхней и средней третей желудка - т.е. практически при всех гастрэктомиях. В хирургической среде сложилось ошибочное представление о том, что роль селезенки в организме взрослого человека незначительна, а выполнение спленэктомии можно сравнить с утратой рудиментарного органа. Современные исследования показали, что сама спленэктомия, особенно в хирургии рака желудка, имеет для пациента много нежелательных последствий [37, 78, 79]. Как утверждают эти исследователи, спленэктомия может приводить к увеличению до 20 % послеоперационных осложнений, в основном за счет гнойно-септических, таких как поддиафрагмальный абсцесс, панкреатический свищ и пневмония. При этом большинство авторов считают, что спленэктомия не влияет на послеоперационную летальность [13, 34].
Отношение к стандартной спленэктомии по-прежнему неоднозначно, и существует большое количество данных, указывающих, что удаление селезенки ухудшает непосредственные и даже отдаленные результаты [28, 29, 42, 56, 80]. J.R. Griffith et al. [42] сообщили, что после гастрэктомии со спленэктомией частота послеоперационных осложнении и летальность составили 41,5 и 12 %, а без нее - 35 и 14 % соответственно.
Изучение влияния спленэктомии на непосредственные и отдаленные результаты гастрэктомии указывает на некоторое ухудшение непосредственных результатов при вмешательствах, сопровождавшихся спленэктомией. При анализе отдаленных результатов лечения при разных стадиях рака желудка выяснилось, что у больных со спленэктомией при I стадии отдаленные результаты лечения рака ухудшаются с 58,2 до 50 %, а при II стадии - улучшаются с 42,5 до 62,5 % соответственно. При III и IV стадии статистическая разница не достоверна - соответственно 24,2 и 25 % [3]. По данным R. Martin [63, 64] частота осложнений после изолированной гастрэктомии составляет 28 %, после нее же со спленэктомией - 38 %. Кроме того, при расширенной гастрэктомии удаление селезенки является фактором риска формирования левостороннего поддиафрагмального абсцесса. Так, в группе расширенных операций в 50 % случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, Н.Н. Симонов [20] отмечал левосторонние абсцессы в 11 % наблюдений, в то же время адекватное дренирование брюшной полости позволяло ликвидировать возникшее осложнение. Объяснение этому факту уже представлено в литературе: спленэктомия ведет к острой иммуносупрессии и повышению частоты абсцессов и других гнойно-септических осложнений [28, 29, 77]. Подавление функции Т-лимфоцитов настолько заметно, что для ее коррекции даже предлагается аутотрансплантация селезенки [66]. Некоторые авторы считают, что спленэктомия вообще должна выполняться только по специальным показаниям у больных раком III-IV стадий [80], при низкодифференцированных опухолях, раке верхней трети желудка, диффузной форме рака желудка [13].
В зарубежной литературе последних лет активно дискутируется вопрос о целесообразности спленэктомии при раке желудка [57, 69, 80]. В Японии с 2002 года начато рандомизированное исследование (протокол JCOG 0110-MF) по оценке влияния спленэктомии у больных проксимальным раком желудка на выживаемость и послеоперационные осложнения.
По данным разных исследователей, частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при поражении средней трети желудка составляет до 1,9 %, тогда как при локализации рака в верхней трети она достигает 15,5 %, при тотальном поражении желудка - 26,7 % [29, 56]. H.R. Numberger et al. выявили метастазы рака желудка в лимфатических узлах ворот селезенки только у пациентов с III и IV стадиями заболевания. Наличие метастазов в лимфатических узлах 10-й группы значительно снижает 5-летнюю выживаемость больных раком желудка. По данным Н. Maruoka et al, она равна 19,5 %, а при отсутствии метастазов - 52,8 % [49].
К сожалению, в настоящее время нет методов диагностики, которые бы определяли объем операции в зависимости от поражения лимфатических узлов ворот селезенки. Основными критериями выбора хирургической тактики являются данные ретроспективного анализа результатов патоморфологического исследования материала после расширенных операций. На основании этого опыта определяются факторы прогноза вероятности поражения лимфатических узлов 10-й группы. Так, большинство авторов не обнаружили метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки у пациентов при локализации рака в средней и проксимальной третях желудка с распространением опухоли до субсерозной оболочки. Что свидетельствует о том, что спленэктомия не увеличивает радикализм при вышеуказанной глубине инвазии опухоли [45, 54, 65, 69]. К. Yoshino et al. [80] в своей работе показали, что при раннем раке 5-летняя выживаемость была выше в группе пациентов с сохранением селезенки.
Коллективы хирургов Т. Kaetsu et al., Н. Ito et al. в исследовании показали, что метастазы в лимфоузлы 10-й группы возникают, если опухоль проксимального отдела желудка прорастает глубже мышечного слоя стенки, более 5 см в диаметре, обладает инфильтративным типом роста и расположена на задней стенке или большой кривизне. При опухолях малой кривизны и меньшего распространения, считают они, в спленэктомии необходимости нет [49].
По данным А.Ф. Черноусова и соавт. [22], метастазы в лимфоузлы № 10 не встречаются при локализации рака в нижней трети желудка и обнаруживаются в 10 и 6 % при его преимущественном расположении в верхней и средней третях соответственно. Во всех случаях это были низкодифференцированные, в том числе перстневидно-клеточные и муцинозные, опухоли инфильтративно-язвенной или диффузной макроскопических форм.
Из представленных данных следует, что метастазы в лимфоузлы селезенки встречаются только при опухолях верхней и средней трети желудка, прорастающих серозу, и низкодифференцированной структуры. Расположение опухоли в пределах отдела (кривизна, стенка) значения не имеет. Следовательно, этими параметрами (локализация в верхней и средней третях органа и категории ТЗ-Т4) можно ограничить показания к принципиальной спленэктомии при раке желудка и не рекомендовать ее при опухолях Т1-2, или при локализации опухоли в нижней трети органа.
По данным Е.В. Демина [12], у 33 из 78 больных по наличию плотных лимфатических узлов в воротах селезенки заподозрены метастазы, при этом гистологически подтвердились метастазы только у 20 больных. А.А. Клименков и соавт. [15], сравнив интраоперационные данные визуального и пальпаторного обследования с результатом гистологического исследования, установили, что у больных, которым произведена спленэктомия по поводу подозрительных на метастазы лимфатических узлов ворот селезенки после операции гистологически, выявили метастазы лишь в 21,2 % случаев. На основе анализа 158 гастрэктомий со спленэктомией при раке желудка М. Takahachi et al. (1995) пришли к выводу, что метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки визуально определялись у 16,5 %, а были морфологически подтверждены у 6,3 % больных.
Вопрос о выживаемости больных, перенесших спленэктомию, и больных с сохранением селезенки остается дискутабельным. Выделить спленэктомию как фактор неблагоприятного прогноза выживаемости при раке желудка чрезвычайно сложно. Однако подобного плана исследования проводятся в мире [67, 68, 75].
Ряд исследователей отмечают увеличение безрецидивного периода после радикальных операций с сохранением селезенки [68, 69, 80, 81, 82]. Другие авторы не выявили различий в 5-летней выживаемости у больных раком желудка, перенесших гастрэктомию со спленэктомией и без нее [34, 56]. По некоторым данным, резекция поджелудочной железы и селезенки при отсутствии прорастания в них не дает какого-либо эффекта относительно выживаемости и связана с частыми осложнениями (панкреатические свищи и др.), поэтому ее надо избегать [76]. Совершенно противоположного мнения придерживаются авторы, наблюдавшие повышение 5-летней выживаемости у больных проксимальным раком желудка, которым они выполняли гастрэктомию в сочетании со спленэктомией. Правда, в группе сравнения зачастую были пациенты, после гастрэктомий с оставлением селезенки, но без лимфодиссекции в ее воротах [51]. Так, по данным Т. Suzuki et al. (2001), 5-летняя выживаемость у пациентов, перенесших спленэктомию, по сравнению с группой больных, у которых селезенка была сохранена при ША стадии заболевания, составила 35 % против 8 %, а при IV стадии 3-летняя выживаемость составила 11 % против 0 % соответственно. О повышении 10-летней выживаемости после гастрэктомии в сочетаний со спленэктомией сообщают
М. Yamamoto и соавт. [74].
В 1994 году М. Kominishi et al. предложили альтернативный метод лимфаденэктомии с сохранением селезенки, ее сосудов и поджелудочной железы. В последнее время имеются сообщения о разработках методик спленосохранных операций без ущерба радикализму. Так, В.Н. Савельев и соавт. [19] разработали и предложили способ сохранения панкреатолиенального комплекса во время расширенной лимфаденэктомии. И.С. Стилиди и соавт. [21] сообщают о применении в ряде случаев при раке тела и проксимального отделов желудка методики D2 лимфодиссекции с сохранением селезенки и выполнением полной лимфодиссекции в ее воротах, назвав эти операции спленосохранными.
Таким образом, проводя анализ литературы по вопросу принципиальной спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии при хирургическом лечении рака желудка, можно сделать вывод, что в литературе не существует твердого убеждения о целесообразности спленэктомии в зависимости от локализации процесса, наличия или отсутствия регионарных метастазов и др.
Критически оценивая возможности хирургического лечения рака желудка, необходимо отметить, что расширенные и комбинированные хирургические вмешательства улучшают результаты лечения этой категории пациентов, однако не могут в полной мере решить проблему лечения данной патологии. Увеличение объема лимфодиссекции позволяет реально улучшить результаты лечения, и расширение объема операций дает возможность более точно установить стадию онкологического процесса и определить его прогноз. Дальнейший прогресс в лечении рака желудка все же должен быть связан с эффективной диагностикой ранних стадий заболевания и лежать на пути решения фундаментальных проблем биологии опухоли [55].
Рецензенты:
Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры онкологии и радиологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», г. Челябинск;
Важенин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск.
Работа поступила в редакцию 04.03.2011.