Рубцовые стриктуры желчных протоков, имея более чем в 90 % случаев ятрогенный характер, становятся в настоящее время социально значимой проблемой. С появлением миниинвазивных методик холецистэктомии отмечен рост количества ятрогенных повреждений с 0,1 до 0,3-0,6 % [1, 4, 6, 8]. Арсенал современных средств хирургической коррекции нарушения желчеоттока при рубцовых стриктурах билиарного дерева в последние годы существенно расширился за счет внедрения эндоскопических и чрескожных чреспеченочных методик стентирования и баллонной дилатации. Однако эффективность этих способов не превышает 50-75 %, а при стриктурах, распространяющихся на внутрипеченочные протоки и имеющих сложную анатомию, а также после перенесенных ранее реконструкций на отключенной кишке, данные технологии становятся невыполнимыми [5]. Реконструктивная операция, оставаясь основным способом лечения высоких стриктур желчных протоков, сопровождается 20-40 % осложнений при летальности 13-25 %. [1, 3, 6, 9]. Развитие рестриктур билиодигестивных анастомозов составляет 10-19 %, достигая при реконструкциях внутрипеченочных протоков 50-70 %. [3, 4, 7, 8]. Накопление опыта и его анализ в этой области хирургии актуальны, так как их данные позволяют выбрать наиболее рациональные пути хирургического лечения.
Цель исследования: изучить результаты хирургического лечения высоких стриктур желчных протоков, произвести оценку эффективности применяемой тактики и способов восстановления желчеоттока.
Материалы и методы исследования
Обследованием было охвачено 44 больных с рубцовыми стриктурами проксимальных желчных протоков в возрасте от 18 до 83 лет (средний 47,2 ± 16,2), находившихся на лечении в Кировском зональном центре хирургии печени и желчных путей в 1998-2009 гг. Мужчин было 17 (38,6 %), женщин - 27 (61,4 %). Уровень стриктуры определялся согласно классификации Э.И. Гальперина (2002) и соответствовал типу «-1» у 16 больных (36,4 %), «-2» - у 14 (31,8 %), «-3» - у 14 (31,8 %).
Причинами стриктур были:
1) ятрогенная травма у 33 (75 %) больных;
2) нехирургическая травма печени и желчных протоков - у 7 (15,9 %);
3) перенесенные ранее резекции желчных протоков и печени у больных с опухолевым или паразитарным поражением - у 4 (9,1 %).
Одна лапаротомия в анамнезе имелась у 12 больных, две - у 20, три - у 5, четыре - у 3, пять - у 3, шесть - у 1.
Осложнения и их сочетания имели место у 35 (79,5 %) пациентов: механическая желтуха с уровнем билирубина от 38 до 353 мкмоль/л (медиана 132,1 мкмоль/л) - у 19 (43,2 %); острый гнойный холангит - у 5 (11,4 %); наружный желчный свищ - у 27 (61,4 %); подпеченочный абсцесс - у 5 (11,4 %); вторичный билиарный цирроз печени - у 6 (13,6 %).
Выделены группы пациентов: I группа (n = 20, контрольная) - пациенты, оперированные в 1998-2003 гг. с традиционной тактикой хирургического лечения; II группа (n = 24) - пациенты, оперированные в 2004-2009 гг. с применением оптимизированной тактики.
Интегральные характеристики объективного состояния больных обеих групп соответствовали II-III классу шкалы АSA и не имели статистически значимых различий. Со статистически одинаковой частотой в I и II группах больных встречались различные типы стриктур печеночных протоков и их осложнения (табл. 1).
Таблица 1
Характер, количество и процент осложнений в I и II группах
|
Характер осложнения |
Число и % |
|
|
I группа (n = 20) |
II группа (n = 24) |
|
|
Механическая желтуха |
9 (45 %) |
10 (41,6 %) |
|
Острый гнойный холангит |
2 (10 %) |
3 (12,5 %) |
|
Желчный свищ |
12 (60 %) |
15 (62,5 %) |
|
Подпеченочный абсцесс |
2 (10 %) |
3 (12,5 %) |
|
Биллиарный цирроз печени |
3 (15 %) |
3 (12,5 %) |
|
Всего больных с осложнениями |
15 (75 %) |
20 (83,3 %) |
Комплекс диагностических, тактических и лечебных принципов, примененный во II группе пациентов, включал:
1) внедрение в качестве стандарта обследования магниторезонансной холангиопанкреатографии и целиакографии;
2) эффективное применение пункционной холангиостомии под ультразвуковым контролем при наличии показаний к этапному лечению;
3) проведение интенсивной предоперационной терапии, направленной на реабилитацию функционального состояния печени и гомеостаза;
4) сохранение кровоснабжения внутрипеченочного протока;
5) прецизионный шов анастомоза вне рубцовых изменений стенки протока;
6) рациональный разрез стенки протока с целью создания максимально широкого соцстья;
7) отказ от необоснованного применения чреспеченочных дренажей;
8) расширение показаний к анатомической и надворотной резекции печени;
9) помещение больных после операции на ближайшие 3 дня в отделение реанимации, с проведением адекватной интенсивной терапии и динамического контроля.
Отдаленные результаты изучались на основании анкетирования, амбулаторного или стационарного обследования больных. Достоверность различий в сравнительном исследовании верифицировалась методами непараметрической статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
Оперированы все пациенты. Двухэтапное лечение с выполнением на первом этапе лишь чреспеченочного дренирования применено в I гр. у 7 (35,0 %) больных. Во II гр. за счет внедрения пункционных методов дренирования желчных протоков и сужения противопоказаний к реконструкции повторная лапаротомия потребовалась лишь у 1 (4,2 %) пациента, φ* = 2,902, р = 0,001. Операцией выбора являлась гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тощей кишки, выполненная в I гр. у 18 (90,0 %) пациентов, во II гр. - у 22 (91,6 %).
Массивная кровопотеря на этапе доступа у 2 больных с портальной гипертензией (по одному в каждой группе) заставила отказаться от выполнения реконструкции и ограничить объем операции заменой чреспеченочных дренажей.
Сочетанные поражения билиарной и артериальной систем печени, сложные для реконструкции стриктуры типа «-2» и «-3» с развитием абсцессов анатомической части печени, стали показанием к расширению объема вмешательства до гемигепатэктомии у 3 больных I гр. и у 5 во II гр. (р > 0,05). Реконструкция желчных протоков культи печени при этом выполнена у 2 чел в I гр. и у 4 чел во II гр. У 2 пациентов (по одному в каждой группе) повреждение билиарной и артериальной систем было односторонним, что не требовало дополнения реконструкцией.
Надворотная резекция печени для улучшения доступа и идентификации протоков применена в I гр. у 2 больных, во II гр. - у 6, φ* = 1,564, р = 0,059. Средний показатель ширины анастомозируемых протоков в обеих группах равнялся 6,9 ± 2,6 мм. Создание билиодигестивного анастомоза вне рубцовых изменений осуществлено в I группе у 8 из 18 (44,4 %), во II группе - у 20 из 22 больных (90,9 %), φ = 3,445, р < 0,001. Ширина билиодигестивного анастомоза составила во II гр. 18,2 ± 8,5 мм; I гр. - 10,8 ± 5,6 мм, U = 91, р < 0,01(U0,01 = 117).
Каркасное дренирование применено при реконструкции в I гр. у 13 из 18 (72,2 %) пациентов, во II гр. - у 2 из 22 (9,1 %); φ* = 4,462; р < 0,001.
Варианты завершающего этапа хирургического лечения отражены в табл. 2.
Специфические осложнения и их сочетания в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались в I гр. - у 8 (42,1 % больных), во II гр. - у 4 (17,4 %), φ* = 1,777, р = 0,038. К специфическим осложнениям относили билиарные (желчеистечение, билома, несостоятельность анастомоза), гнойные (абсцессы брюшной полости, острый холангит), геморрагические (гемобилия, гематома околопеченочного пространства) - табл. 3.
Таблица 2
Типы операций на завершающем этапе хирургического лечения в группах
|
Операция |
Группа I |
Группа II |
|
|
Гепатикоеюноанастомоз |
С ЧПД |
12 |
1 |
|
Бескаркасный |
4 |
17 |
|
|
Гемигепатэктомия + гепатикоеюноанастомоз |
С ЧПД |
1 |
1 |
|
Бескаркасный |
1 |
3 |
|
|
Гемигепатэктомия |
1 |
1 |
|
|
Наружное дренирование |
1 |
1 |
|
|
Всего |
20 |
24 |
|
Таблица 3
Специфические послеоперационные осложнения при выполнении полного объема хирургической коррекции высоких стриктур желчных протоков
|
Тип осложнений |
Группа I (n = 19) |
Группа II (n = 23) |
||||
|
РЧПД (n = 13) |
РБК (n = 5) |
ГГЭ (n = 1) |
РЧПД (n = 2) |
РБК (n = 20) |
ГГЭ (n = 1) |
|
|
Билиарные |
1 |
1 |
- |
2 |
1 |
- |
|
Гнойные |
4 |
- |
- |
1 |
- |
- |
|
Геморрагические |
3 |
1 |
- |
1 |
- |
- |
|
Всего |
10 |
5 |
||||
Примечание. РЧПД - реконструкция с чреспеченочным дренированием; РБК - реконструкция бескаркасная; ГГЭ - гемигепатэктомия.
Билиарные осложнения в I гр. отмечены у 2 (10,5 %) больных, во II гр. - у 3 (13,0 %), р > 0,05. Статистически значимой причиной билиарных осложнений стало нарушение артериального кровоснабжения доли печени (φ* = 2,094, р = 0,018).
Гнойные осложнения развились I гр. у 4 (21,0 %) больных, во II гр. - у 1 больного (4,3 %), φ* = 1,765, р = 0,039. Чреспеченочное дренирование применялось у всех пациентов с гнойными осложнениями.
Геморрагические осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 4 (21,0 %) больных I гр., и у 1 (4,3 %) во II гр., φ* = 1,732, р = 0,042. В 4 из 5 случаев развитие геморрагических осложнений сочеталось с каркасным дренированием (φ* = 2,171, р = 0,015).
Летальные исходы зафиксированы по одному в каждой группе. Причиной смерти в I гр. явилась гемобилия, во II гр. - острый инфаркт миокарда.
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены в сроках от 4 до 132 месяцев у 35 из 40 (87,5 %) больных: I гр. - у 14 (77,7 %), II гр. - у 21 (95,4 %). Средний срок прослеженности составил 48,3 ± 36,4 мес.
В I гр. отдаленные результаты хирургического лечения признаны хорошими у 2 (14,3 %) больных, удовлетворительными - у 3 (21,4 %) больных, неудовлетворительными в связи с формированием стриктуры протоков - у 9 больных (64,3 %). Все пациенты с неудовлетворительным результатом оперированы повторно. Во II гр. пациентов результаты реконструкций признаны хорошими у 9 (42,9 %) больных, удовлетворительными - у 10 (47,6 %), неудовлетворительными - у 2 (9,5 %). Повторно в связи с развитием стриктуры анастомоза оперирован один пациент. Различие относительного количества хороших и удовлетворительных результатов между группами статистически значимо: φ* = 3,576, р < 0,001. Большинство рецидивных стриктур формировались в сроки до 2-3 лет: 2 года - 72,7 %; 3 года - 90,9 %.
Изучены различные факторы риска развития стриктур билиодигестивных анастомозов. Статистически значимыми для развития стенозирования билиодигестивных анастомозов явились включение в шов анастомоза стенки протока с рубцовыми изменениями (φ* = 2,82, р = 0,001), нарушение артериального кровоснабжения протока и доли печени (φ* = 1,9, р = 0,029), высокий уровень стриктуры с разобщением конфлюенса (φ* = 2,21, р = 0,013). Факторы риска, подлежащие ранжированию, оценивали при помощи коэффициента корреляции Спирмена. Статистической значимости достигла лишь корреляционная зависимость от количества предшествующих операций (р = 0,037).
Лечение рубцовых стриктур проксимальных желчных в настоящее время остается серьезной хирургической проблемой за счет сложности хирургической коррекции при высоких локализациях, быстрого развития септических осложнений, печеночной недостаточности, вторичного билиарного цирроза печени [2, 3, 4, 6, 9]. В связи с этим важным принципом становится максимально ранняя реконструкция, выполненная с учетом сочетанных поражений [4, 7, 8, 9].
Успех хирургического лечения определяется и эффективной организацией всех этапов его проведения - диагностических, лечебных, реабилитационных. Большую роль в успехе операции играют и меры общеанестезиологическй защиты: совершенное интраоперационное обезболивание, рациональное ведение предоперационного и послеоперационного периодов, профилактику и терапию инфекции. Выполнение всех указанных задач может быть достигнуто лишь в специализированной клинике [4, 6, 7, 9].
Современные приемы идентификации и выделения желчных протоков без их скелетизации, применение прецизионного шва современным монофиламентным шовным материалом вне зоны рубцовых изменений и отказ от необоснованного каркасного дренирования являются техническими деталями, обеспечивающими профилактику специфических послеоперационных осложнений и развития рестенозов [3, 7, 8]. Обширные разрушения билиарного дерева доли печени, наличие сочетанных сосудистых нарушений, развитие гнойных осложнений диктуют необходимость обширной резекции печени с реконструкции протоковой системы остающейся части [2, 7, 8].
Применение полного комплекса мероприятий оптимизированной хирургической тактики при лечении стриктур проксимальных желчных протоков позволило добиться статистически значимого улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения в изучаемой группе больных.
Выводы
Хирургическое лечение стриктур проксимальных желчных протоков требует комплексного подхода, обеспечивающего с одной стороны, своевременную и точную топическую диагностику патологического процесса и его осложнений, с другой - раннюю и эффективную хирургическую технологию и реабилитацию. Узловыми техническими моментами разработанного комплекса являются: выделение желчных протоков вне рубцовых изменений, сохранение артериального кровоснабжения печени и желчного протока, соблюдение принципа прецизионности шва, отказ от необоснованного применения при создании гепатикоеюноанастомоза каркасных дренажей, эффективная общеанестезиологическая защита больных.
Рецензенты:
Плотников Ю.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития, г. Санкт-Петербург;
Котельникова Л.П., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 28.08.2011.