Церебральная ишемия занимает в структуре заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости, составляя до 60-80 % всех заболеваний раннего детского возраста, возглавляя детскую инвалидность. Ей отводят основную роль в формировании срыва адаптационных возможностей новорожденного [1, 3, 7, 9, 10, 11].
Большинство исследователей придерживается мнения о том, что главной причиной развития церебральной ишемии является внутриутробная гипоксия, в 80‒87 % случаев развивающаяся на фоне хронической плацентарной недостаточности [5, 6, 10, 13]. Однако следует подчеркнуть, что четкие данные об основных этиологических факторах развития внутриутробной гипоксии плода весьма противоречивы.
Многие проблемы детства уходят корнями в дородовый период, поэтому мы считаем, что беременную женщину должны параллельно и постоянно наблюдать два специалиста: саму женщину - акушеры-гинекологи, а будущего ребенка - педиатр.
Целью нашего исследования было проследить прогностическую значимость предикторов риска внутриутробной гипоксии плода в возникновении церебральной ишемии у детей первого года жизни.
Под нашим наблюдением на стационарном и санаторном этапах лечения с 2006 по 2009 г. находились 306 беременных женщин.
Согласно классификации А.Т. Бунина (1993) мы разделили все предикторы риска на 4 группы: социально-бытовые, соматические, акушерско-гинекологические, особенности течения и осложнения данной беременности.
Среди социально-бытовых факторов нас интересовали такие, как возраст женщины, ее семейное положение, место проживания, профессиональная деятельность с выявлением возможной производственной вредности. Особое значение мы придавали наличию вредных привычек и маний разного рода, таких как табакокурение, токсикомания, наркомания, алкоголизм.
В наиболее благоприятном для осуществления репродуктивной функции возрасте, от 19 до 34 лет, находилось 92,8 % женщин. В группу риска вошли 5,9 % беременных в возрасте от 35 до 39 лет и 1 % старше - 40 лет. Одну женщину (0,3 %) в возрасте до 18 лет мы также отнесли к группе риска как юную беременную, предполагая высокий процент осложнений беременности и родов.
Анализируя семейное положение женщин, мы исходили из того, что эмоциональный комфорт, спокойствие, уверенность в будущем женщине дает полная, официально зарегистрированная семья. Это является благоприятным фактором для течения и исхода беременности. Так, 75,8 % женщин состояли в официальном браке, 16,7 % - в гражданском и 7,5 % - были не замужем.
Во время беременности важно, чтобы работа не была связана с неблагоприятным воздействием на организм производственных вредностей, ненормированного рабочего дня, ночных смен. Основную часть наших пациенток составили представительницы умственного труда - 62,4 %. Постоянную работу на компьютере среди них выполняли 28,8 %. Производственные вредности имели место у 28,7 % женщин. Среди них были такие, как подъем тяжестей, работа с вредными химическими веществами, летучими ароматическими соединениями, повышенным уровнем пылевой взвеси в воздухе.
По данным Гармашевой Н.Л. и соавт. (1985) [4], вредные привычки беременной женщины воздают состояние хронического стресса плода, повышая вероятность возникновения у него хронической гипоксии в 2,8 раза, тем самым резко увеличивая вероятность развития церебральной ишемии в дальнейшем.
При опросе пациенток о наличии вредных привычек, мы получили следующую информацию: 32,2 % беременных женщин более 2-х лет страдают табакокурением и не прекратили его и во время настоящей беременности. Одна женщина (0,3 %) употребляет алкоголь постоянно 2-3 раза в неделю. По стандартам ВОЗ это квалифицируется как алкоголизм. Явлений наркомании и токсикомании, по данным опроса, у наших пациенток не выявлено.
Оценка соматических предикторов риска включала в себя тщательное изучение экстрагенитальной патологии, хронических специфических и неспецифических инфекций.
По данным литературы [12], наличие сердечно-сосудистой патологии, заболеваний почек и ЛОР-органов у беременной являются важнейшими в формировании нарушений маточно-плацентарного кровотока, высокой склонности сосудов матери к спазму, тем самым создавая условия для кислородного голодания плода.
Гипертоническая болезнь была выявлена у 6 (2 %) беременных, НЦД - у 68 (22,2 %). Из заболеваний почек преобладал пиелонефрит - у 77 (25,2 %) пациенток, мочекаменная болезнь - у 5 (1,6 %), дисметаболическая нефропатия - у 14 (4,6 %) женщин. Хронические заболевания ЛОР-органов, такие как хронические тонзиллиты, гаймориты, фарингиты, составили 16 % (49). Хроническая неспецифическая урогенитальная инфекция выявлена у 13 (4,2 %) пациенток. Специфические инфекции, такие как сифилис, обнаружены у 6 (2 %) беременных.
Как показали данные обследования акушерско-гинекологических предикторов риска, большая часть наших пациенток имела отягощенный гинекологический анамнез. У 165 (54,7 %) беременных отмечали медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши. Так, 67 (21,9 %) женщин имели в прошлом 1 аборт, 21 (6,9 %) - 2 аборта, 7 (2,3 %) - 3 аборта, 2 (0,7 %) - 4 аборта. Искусственно прерывали беременность более 4 раз 3 (1 %) пациентки.
Прогностически неблагоприятным для течения последующей беременности считают самопроизвольные выкидыши. Среди наших пациенток у 54 (17,6 %) женщин одна предыдущая беременность имела такой исход. У 7 (2,3 %) в анамнезе было 2 выкидыша, у 3 (1 %) - 3 выкидыша. У одной беременной акушерский анамнез был отягощен 10 выкидышами.
Рубец на матке вследствие проведения операции кесарева сечения встретили у 20 (6,5 %) пациенток.
Достаточно высокой частотой характеризовались и сопутствующие гинекологические заболевания. Миому матки встретили у 8 (2,6 %) женщин, эндометриоз - у 3 (1 %), хронический аднексит - у 34 (11,4 %), эрозию шейки матки - у 15 4,9 %) пациенток. Операцию по поводу удаления кисты яичников перенесли 9 (2,9 %) женщин. Бесплодие в анамнезе встретилось у 3 (1 %) беременных.
Особое значение мы придавали изучению течения и наличию осложнений настоящей беременности. Первобеременные составили почти половину от общего числа женщин - 123 (40,2 %). Повторнобеременных женщин было 94 (30,7 %), третью беременность отмечали у 48 (15,7 %), четвер- тую - у 19 (6,2 %), пятую - у 9 (2,9 %).
Первородящими были 206 (67,3 %) женщин, повторнородящими - 88 (28,7 %). У 10 (3,3 %) исследуемых женщин в анамнезе было двое, у 1 (0,3 %) - трое родов.
Большая часть находившихся под нашим наблюдением женщин была во II триместре беременности - 212 (69,3 %). Около трети пациенток в третьем триместре беременности - 68 (22,2 %). В связи с несвоевременной постановкой на диспансерный учет женщин в I триместре было немно- го - 26 (8,5 %).
Большая часть пациенток наблюдалась с диагнозом угрозы прерывания беременности. Она составили 76,8 % (235). При анализе историй болезни не всегда выявлена этиология данного состояния, что существенно затрудняет назначение оптимального лечебного комплекса на любых этапах ведения беременной женщины.
У 123 (40,2 %) пациенток, из числа женщин, получавших лечение по поводу данного диагноза, были обнаружены и явления хронической плацентарной недостаточности, являющейся одной из основных причин кислородного голодания плода.
Некоторые пациентки имели и еще ряд отягощающих факторов. У 5 (1,8 %) женщин беременность наступила методом ЭКО, у 5 (1,8 %) пациенток отмечали истмико-цервикальную недостаточность и на шейку матки им были наложены швы. У 21 (6,9 %) наблюдали низкую плацентацию, у 3 (1 %) - была двойня.
По данным Артюх Ю.А. (2009) [2], крайне важным в прогностической оценке изучаемых факторов риска имеет их количество у каждой беременной. В проведенном исследовании автор показала, что наличие в среднем по группе у 1 женщины более 1,1 соматического заболевания, 0,9 гинекологических заболеваний, 1,5 гестационных заболеваний увеличивает риск развития внутриутробной гипоксии плода в несколько раз.
По нашим данным, количество соматических заболеваний составило в среднем 1,18 ± 0,12 на 1 пациентку. Наибольшей распространенностью характеризовалась экстрагенитальная патология сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, несущих основную нагрузку в процессе транспорта кислорода и питательных веществ в системе «мать-плацента-плод» в организме беременной женщины.
Достаточно высокими оказались и средние показатели акушерско-гинекологических заболеваний на 1 беременную женщину. Этот показатель составил 1,02 ± 0,1 на 1 пациентку. Причем наиболее встречаемыми из них оказались заболевания и состояния, травмирующие слизистую матки и приводящие в дальнейшем к нарушению формирования и функционирования маточно-плацентарного кровотока: такие как медицинские аборты, выкидыши.
Отклонения и осложнения в течение настоящей беременности имели большинство наших пациенток. Число гестационных заболеваний составило 1,57 ± 0,98 на 1 пациентку. Наиболее неблагоприятной для состояния плода из них была хроническая плацентарная недостаточность.
Кроме анамнестических данных, по нашему мнению, имеют высокую диагностическую ценность для прогноза церебральной ишемии у детей первого года жизни ультразвуковые показатели маточно-плацентарного кровотока, а также компенсаторные реакции в плаценте по гистологическим данным.
У 98 женщин (31,8 %) отмечали достоверное повышение (по сравнению с нормой в целом по популяции) индекса СДО в артерии пуповины - 3,03 ± 0,11 (p < 0,05). У 46 (15,1 %) этот показатель был еще вы- ше - 3,24 ± 0,18. Это говорило о явлениях хронической плацентарной недостаточности и гипоксическом страдании плода.
Лашкина А.А. (2004 г.) [8] предложила шкалу расчета риска церебральной ишемии новорожденного по совокупности данных показателей. При количестве 0-3 балла риск развития патологии ЦНС у ребенка низкий, 4-7 баллов - умеренный, 8-10 баллов - высокий.
Применяя шкалу оценки к полученным нами статистическим данным, мы оценили степень риска развития церебральной ишемии у новорожденных детей от наблюдаемых нами беременных женщин.
У 154 (50,1 %) пациенток риск возникновения данной патологии у ребенка был низким. Он составил в среднем 2,65 ± 0,24 балла. Треть наблюдаемых нами женщин - 103 (33,2 %) имели умеренную (или среднюю) степень риска реализации церебральной ишемии у детей. По шкале расчета этот показатель в среднем составил 6,34 ± 0,19 балла.
Ряд беременных женщин - 49 (16,0 %) имели высокий риск поражения ЦНС у детей. Показатель риска составил 9,2 ± 0,2 балла.
Мы проследили анамнез детей после рождения. Половина наблюдаемых детей - 157 (50,9 %) были выписаны на 4-5 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.
У трети пациентов - 100 (32,4 %) отмечали удлинение периода адаптации с небольшими вегето-висцеральными и неврологическими нарушениями. В связи с этим дети требовали более тщательного наблюдения неонатологов и были выписаны домой на 6-9 сутки.
Ряд детей требовал постоянного наблюдения в условиях стационарной неонатологической службы. В отделение патологии новорожденных с церебральной ишемией для дальнейшего лечения были переведены 49 (16,0 %) детей.
Степень поражения ЦНС у детей, переведенных в стационар, была различной. У новорожденных наблюдали среднетяжелые и тяжелые формы церебральной ишемии. Так, из 49 (16,0 %) детей, переведенных в ММУ ДГКБ № 1 им. Н.Н. Ивановой, 9 (2,9 %) пациентов были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Таким образом, выявление предикторов риска внутриутробной гипоксии плода на этапе беременности позволяет прогнозировать развитие церебральной ишемии у новорожденного ребенка и своевременно начать лечение.
Рецензенты:
-
Пименов Ю.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Самара;
-
Богданова Л.П., д.м.н., профессор кафедры реабилитации и сестринского дела НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Самара.
Работа поступила в редакцию 28.09.2011.