Хронический гепатит С (ХГС), являясь одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний печени, характеризуется выраженной склонностью к затяжному течению и развитию в конечном итоге цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [5]. В настоящее время применение комбинированной противовирусной терапии (КПТ) препаратами интерферона альфа-2b и рибавирина позволяет добиться стойкого вирусологического ответа [2, 7, 8], однако, неблагоприятное фоновое состояние больных ХГС уменьшает результативность лечения и способствует формированию нежелательных эффектов проводимой терапии.
Как известно, при хронической HCV-инфекции существенных сдвигов показателей кислотно-основного состояния крови не происходит [4]. Однако кислотность тканей, в том числе и печени, может повышаться [1, 3], что может иметь важное значение в патогенезе ХГС, поскольку оптимальный уровень обмена веществ возможен только тогда, когда концентрация ионов водорода в тканях не претерпевает сколь-нибудь значимых изменений.
Цель работы: оценить с клинико-патогенетических позиций роль тканевого ацидоза при ХГС и на основании полученных результатов разработать комплекс лечебных мероприятий, повышающих уровень эффективности проводимой комбинированной противовирусной терапии.
Материал и методы исследования
Для исследования было взято 167 больных с диагнозом ХГС, подтвержденным методом ИФА, которым было показано проведение КПТ. Исследуемые лица были равнозначны по своим исходным клинико-лабораторным данным и не имели противопоказаний к проведению антивирусной терапии. Критериями включения пациентов в исследование явились:
1) наличие в крови суммарных аntiНСV, выявленных, как минимум, двукратно в условиях нескольких независимых лабораторий;
2) положительный результат детекции РНК НСV в крови;
3) срок наблюдения не менее 1 года;
4) отсутствие ранее проводимой терапии препаратами рибавирина и ИФНα;
5) отсутствие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, в том числе и других вариантов гепатитов;
6) отсутствие аутоиммунной патологии;
7) отсутствие декомпенсации заболевания с развитием цирроза печени. Все пациенты были в возрасте от 22 до 44 лет.
Относительное число мужчин составило 57,5 %. Вирусная нагрузка менее 3·105 МЕ/мл была отмечена у 29,9 % наблюдавшихся пациентов, от 3·105 МЕ/мл до 6·105 МЕ/мл - у 56,3 % и более 6·105 МЕ/мл - у 13,8 %. Генотипирование НСV осуществляли методом праймерспецифической ПЦР с использованием тест-систем «Амплисенс НСV генотип» фирмы «Интерлабсервис» (Россия). Генотип 1b НСV регистрировался в 54,5 % случаев, 3а - в 29,3 %, 2а - в 12,6 %. У 6 больных генотип НСV идентифицировать не удалось. Пункционная биопсия печени и соответствующее морфогистологическое исследование пунктата были проведены у 41 больного ХГС. При этом у 8 человек (19,5 %) индекс гистологической активности колебался от 1 до 3 баллов, у 24 (58,5 %) - от 4 до 7 и у 9 (22,0 %) был выше 7 баллов. Индекс фиброза составил у 3 пациентов (7,3 %) - 0 баллов, у 24 (58,5 %) - 1, у 11 (26,8 %) - 2 и у 3 (7,3 %) - 3 балла. Специфическая мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов разной степени выраженности отмечалась в каждом третьем пунктате.
Сразу же после проведения биопсии печени определяли величину рН пунктата печени по методу С.В. Федоровича (1974). Параллельно у этих лиц измеряли кислотность кожи в области красной каймы губ. Такие же исследования рН гепатопунктатов и кожи были проведены и у 23 человек, страдавших различными заболеваниями печени невирусной природы, в частности, у 14 - с алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом, у 5 - с синдромом Жильбера, у 3 - с первичным склерозирующим холангитом и билиарным циррозом и у одного - с болезнью Вильсона-Коновалова. Измерения величины кислотности проводили на рН - метре А-333 с помощью приспособленных для этой цели стеклянного и хлорсеребрянного электродов, имеющих плоскую и каплевидную поверхности.
Всем больным ХГС была назначена КПТ. При этом 83 пациента получили рибавирин в сочетании с пегилированными, а 84 - с «короткими» α-интерферонами.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета StartView, Microsoft Ехеl. В ряде случаев проводили корреляционный анализ по методу квадратов Пирсона. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Как показали проведенные исследования, показатель рН пунктатов печени у больных ХГС оказался достоверно более низким, чем таковой у страдавших невирусными заболеваниями печени, равняясь соответственно 6,96 ± 0,05 и 7,31 ± 0,06 ед. (р < 0,001). Как нам представляется, повышение при ХГС кислотности ткани печени может способствовать подавлению функциональной активности лимфоцитов [6], обеспечивающих, как известно, супрессию репликации вируса гепатита С (НСV). Было также установлено, что аналогичным образом изменяется у больных ХГС и кислотность кожи, в частности, в области красной каймы губ. Так, величина рН последней составила 5,18 ± 0,06 ед., что оказалось достоверно ниже чем у здоровых людей - 5,68 ± 0,03 ед., а также страдающих невирусными заболеваниями печени - 5,59 ± 0,09 ед. (в обоих случаях р < 0,001). При проведении корреляционного анализа была установлена прямая связь между показателями рН пунктата печени и кожи губ, причем как при ХГС, так и при невирусных заболеваниях печени (соответственно r1 = 0,68; р < 0,05 и r2 = 0,71; р < 0,01). Это позволило нам рассматривать рН кожи у больных ХГС как неинвазивный маркер кислотности ткани печени.
Полученные данные позволили сделать предположение, что использование в комплексной терапии больных ХГС лечебных мероприятий, способных нивелировать тканевой ацидоз, т.е. сдвиг рН ткани в кислотную сторону, могло бы обеспечить восстановление функциональной активности лимфоцитов и, как следствие, подавление репликации НСV. К числу таковых мы отнесли применение больными ХГС предложенной нами «защелачивающей» диеты, повышающей, как показали проведенные исследования, эффективность как базисной, так и противовирусной терапии. Чтобы оценить влияние разработанного нами лечебного питания на эффективность проводимой КПТ, наблюдавшиеся больные ХГС были рандомизированы на три группы. В 1-й из них (n = 54) пациентам не рекомендовались какие-либо диетические ограничения, во 2-й (n = 56) предлагалась диета №5 по М.И. Певзнеру, в 3-й больные получали предложенное нами лечебное питание, способствующее сдвигу рН ткани в щелочную сторону (Амбалов Ю.М., Васильева И.И., Ткачев А.В., Донцов Д.В. Способ лечебного питания больных хроническим гепатитом С, получающих комплексную противовирусную терапию // Патент РФ №2373952.2009. Бюл. № 33). Для достижения указанного эффекта пациенты, попавшие в 3-ю группу, потребляли продукты с преимущественно «защелачивающими» свойствами, полностью исключив из своего пищевого рациона столовый уксус и содержащие его блюда, и ежедневно принимали 0,25 %-й водный раствор цитрата натрия из расчета 100 мл в час в течение 10 часов. При этом через каждые 2 недели пациентам разрешалось допускать некоторые «послабления» этой диеты в течение 5-7 дней. Соблюдение указанных видов питания предусматривалось на всем протяжении проведения КПТ, одного месяца до ее начала и 6 месяцев - после завершения.
При этом у всех наблюдавшихся больных ХГС за месяц до начала проведения КПТ определялся уровень вирусной нагрузки. Удельный вес лиц с количеством в крови НСV менее 3·105 МЕ/мл оказался в сравниваемых группах практически одинаковым, составив соответственно 29,6 ± 6,2; 28,6 ± 6,0 и 31,6 ± 6,2 % (во всех случаях р > 0,05). Спустя 4 недели РНК НСV продолжало регистрироваться у всех пациентов. Однако, если число тех, у кого величина вирусной нагрузки не превышала 3·105 МЕ/мл, в первых двух группах практически не изменилось, составив соответственно 27,8 ± 6,1 и 26,8 ± 5,9 % (в обоих случаях р > 0,05), то в 3-й достоверно повысилось, достигнув 50,9 ± 6,6 % (р < 0,05). Полученные результаты позволили предположить, что применение защелачивающей диеты за месяц до проведения больным ХГС КПТ может способствовать снижению у них вирусной нагрузки, а следовательно, и повышению эффективности последней.
С целью проверки высказанного предположения, всем 167 пациентам, рандомизированным в три группы, была назначена КПТ, которую удалось завершить 148 из них. У 19 (11,4 %) указанное лечение было прервано из-за серьезных побочных явлений и субъективных причин финансового плана. Если до начала КПТ РНК НСV регистрировалось в крови у всех больных ХГС, то спустя 4 недели терапии быстрый вирусологический ответ был получен у 59,2 ± 6,7 % лиц 1-й группы, 58,9 ± 6,6 % - 2-й и у 80,7 ± 5,2 % - 3-й. Причем в последнем случае результат оказался достоверно более высоким, чем у пациентов 1-й и 2-й групп (в обоих случаях р < 0,05). Выявленная закономерность продолжала сохраняться и спустя 6 месяцев после завершения КПТ. Так, если устойчивый вирусологический ответ был достигнут у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно в 44,4 ± 6,8 и 44,6 ± 6,6 % случаев, то у получавших разработанную нами диету - в 75,4 ± 5,7 % (р1-2 > 0,05; р1-3 и р2-3 < 0,01).
Выводы
Результаты, полученные нами при исследовании 167 больных хронической HCV-инфекцией, позволяют сделать следующие выводы:
1. У больных ХГС величина рН ткани печени достоверно снижена по сравнению с таковой у лиц с невирусными заболеваниями печени.
2. Уровни показателей кислотности печени и кожи красной каймы губ у больных ХГС и другими заболеваниями печени коррелируют между собой.
3. Применение у больных ХГС лечебного питания с «защелачивающими» свойствами обеспечивает, в отличие от традиционной диеты №5, повышение эффективности проводимой этим лицам КПТ.
Рецензенты:
Яговкин Э.А., д.м.н., с.н.с., зам. директора Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону;
Ермолова Н.В., д.м.н., с.н.с. ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития, г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 31.05.2011.