Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

В последнее время внимание клиницистов привлекает высокая частота нарушений функции почек при многих распространенных в популяции заболеваниях [1]. Почки при ревматоидном артрите (РА) могут исходно поражаться как вследствие основного заболевания (антигенная агрессия соединительнотканной стромы почек), так и за счет сопутствующей патологии самой почки, проявляющейся при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов [2]. Несмотря на некоторую общность механизмов развития повреждения почек при РА и таких заболеваниях, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, при хроническом воспалительном заболевании суставов необратимая утрата функции почек встречается реже [3]. Возможно, РА приводит к снижению функции почек или усугублению уже имеющихся нарушений [4]. Исследования, посвященные изучению патологии почек у больных РА, в которых отражалось бы влияние клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также сопутствующей терапии артрита на формирование почечной дисфункции, малочисленны либо противоречивы, что определяет актуальность последующего изучения данной проблемы.

Целью работы явилось изучение распространенности клинических проявлений поражения почек у больных РА и определение факторов риска почечной дисфункции при хроническом заболевании суставов.

Материалы и методы исследования

Проведенное исследование было открытым сравнительным рандомизированным. Основу работы составили результаты комплексного клинического, инструментально-лабораторного обследования 100 больных РА (80 женщин и 20 мужчин). Возраст больных клинической группы варьировал от 20 до 78 лет, в среднем составив 53,7 ± 1,1 лет. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст 18 лет и старше, верифицированный диагноз РА в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR, 1987), информированное согласие. Критериями исключения явились клинически значимые заболевания внутренних органов - умеренная и тяжелая формы хронической недостаточности кровообращения, органическая патология почек, не связанная с РА, печеночная недостаточность, сахарный диабет, хроническая болезнь почек (ХБП) 4-5 стадии (СКФ ≤ 29 мл/мин/1,73 м2). Пациенты клинической группы в зависимости от наличия либо отсутствия клинических признаков поражения почек были разделены на две группы. 1-ю группу составили 64 (64,0 %) пациента, у которых почечная дисфункция отсутствовала, а 2-ю группу - 36 (36,0 %) больных с наличием почечной дисфункции. Внутри 2-й группы среди больных РА выделялись подгруппы с разной вовлеченностью почек в патологический процесс: в зависимости от значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2; СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2 и СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2), наличия или отсутствия микроальбуминурии (МАУ), протеинурии, уровня экскреции альбумина и белка с мочой.

Изучение функционального состояния почек включало общий анализ мочи, анализ мочи по методике Зимницкого, Каковского-Аддиса; определение скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), проведение пробы с сухоядением. Для оценки концентрационной способности почек по результатам пробы Зимницкого вычисляли концентрационный индекс (КИ) по формуле КИ = ∆_{уд. вес}∙ДД/НД, где дневной диурез - ДД, ночной диурез - НД, ДД/НД, разница максимального удельного веса мочи к минимальному - ∆_{уд. вес.} В норме КИ должен составлять более 24,7. Также проводили ультразвуковое исследование почек, оценивали наличие и выраженность МАУ, протеинурии. При биохимическом анализе крови производилось определение общего белка, альбумина, преальбумина, креатинина, мочевой кислоты, соотношения альбумин/креатинин, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, высокой плотности, триглицеридов, глюкозы.

Результаты исследования были обработаны с помощью компьютерной программы Statistica 7.0 с применением методов описательной статистики, таблиц сопряженности, дисперсионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 100 больных клинической группы у 64 (64 %) пациентов ХБП не выявлялась (1-я группа). Соответственно 36 (36 %) больных вошли во 2-ю группу. Среди больных 2-й группы 1-я стадия ХБП была установлена у 5 (13,9 %) пациентов: у 4 пациентов на основании выявления персистирующей МАУ, а у одного больного - на основании персистирующего мочевого синдрома в виде эритроцитурии. Незначительное снижение СКФ (60-89 мл/мин/1,73 кв. м) было отмечено у 21 (58,3 %) больного РА со 2-й стадией ХБП. У 10 (27,7 %) больных с 3-й стадией ХБП имелось умеренное снижение СКФ в диапазоне 30-59 мл/мин/1,73 кв. м. Нормальная или повышенная СКФ (90 и более мл/мин/1,73 кв. м) была определена у 5 пациентов 2-й группы. Достоин внимания малый удельный вес больных РА с нормальной или повышенной СКФ (90 и более мл/мин/1,73 кв. м) среди больных 2-й группы с ХБП. Возможно, для развития гипофильтрации при РА нехарактерно наличие предшествующей гиперфильтрационной фазы.

В общем по группе МАУ наблюдали у 24 %, а протеинурия выявлялась у 11 % больных. Во 2-й группе пациентов МАУ отмечали у 4 больных с 1-й стадией ХБП, у 20 пациентов со 2-й стадией, а протеинурию - у 1 больного со 2-й и у 10 больных с 3-й стадией ХБП. Всего во 2-й группе МАУ была выявлена у 24 (66,7 %), а протеинурия - у 11 (30,6 %) больных.

Cредний уровень креатинина у больных РА составил 79,4 ± 1,8 мкмоль/л, размах колебания составил от 61 до 135 мкмоль/л. Гиперкреатинемия (у мужчин выше 115 мкмоль/л, у женщин - выше 97 мкмоль/л) наблюдалась в 7 случаях (7 %).

У пациентов РА мочевина крови колебалась от 2,9 до 13,7 ммоль/л, в среднем составив 5,9 ± 0,2 ммоль/л. Повышение мочевины выше нормы (8,3 ммоль/л) выявлялось у 7 больных (7 %).

Мочевая кислота является маркёром расстройств пуринового обмена [5]. Во-первых, её повышение свидетельствует о ретенции почечной элиминации или гиперпродукции мочевой кислоты. Первое относится к числу проявлений почечной дисфункции, второе - к гиперметаболизму вследствие избыточного поступления в организм белковых продуктов или повышенной деградации эндогенного белка. Во-вторых, уровень мочевой кислоты повышается при сосудистом воспалении, ожирении и является компонентом кардиометаболического синдрома [4]. У пациентов с РА мочевая кислота имела среднюю величину 267,3 ± 10,3 мкмоль/л при диапазоне колебаний от 128 до 650 мкмоль/л. Повышение мочевой кислоты выше нормы (у мужчин - 420 мкмоль/л, у женщин -
340 мкмоль/л) в клинической группе наблюдалось у 19 %.

На следующем этапе исследования основные показатели, отражающие функциональное состояние почек, были проанализированы отдельно в группах с наличием или отсутствием ХБП (табл. 1).

У больных 2-й группы при присоединении ХБП происходило снижение СКФ на 43,9 % (p < 0,001), возрастал уровень суточной протеинурии в 833,5 раз (p < 0,001), содержание креатинина - на 8,9 % (p < 0,05).

При предварительной оценке удельного веса мочи по итогам общего анализа было установлено, что в общем по группе относительная плотность мочи колебалась от 1005 до 1034, среднее значение составило 1014,2 ± 0,6. В 1-й группе относительная плотность мочи варьировала от 1005 до 1034, во 2-й группе - от 1005 до 1025. Средняя величина удельного веса мочи у больных 1-й группы была 1013,9 ± 0,79, 2-й группы - 1014,7 ± 0,77. Среднее значение относительной плотности мочи у больных 1-й и 2-й групп, а также в общем по клинической группе было немногим меньше нижней границы нормы. По итогам пробы по Зимницкому было установлено, что в общем по группе, а также в 1-й группе концентрационная и водовыделительная способность почек была в норме. У больных 2-й группы нарушалась концентрационная способность почек, поскольку относительная плотность мочи была ниже 1020. Способность к разведению мочи у больных 1-й и 2-й групп была в норме и находилась ниже уровня 1010-1012. Снижение максимального значения относительной плотности мочи у пациентов 2-й группы приводило к снижению размаха и свидетельствовало об ограничении способности почек к осмотическому концентрированию мочи. У больных 2-й группы концентрационный индекс был ниже по сравнению с 1-й группой на 33,5 % (p < 0,001) (62,2 ± 10,4 против 93,6 ± 9,1).

Таблица 1

Показатели функционального состояния почек у больных РА

У больных 1-й группы проба с сухоядением была в норме: объем порций мочи, собираемой каждые 2 часа, уменьшался до 30-60 мл в порции, суточный диурез снижался до 300-400 мл, относительная плотность мочи нарастала до 1028-1032. У больных 2-й группы наблюдалась пониженная концентрационная способность почек: количество мочи и величина отдельных порций мочи были больше нормальных. Относительная плотность мочи увеличивалась только до 1020-1022.

Содержание форменных элементов в моче у больных РА оценивали по результатам общего анализа мочи и пробы по Каковскому-Аддису (табл. 2).

Таблица 2

Содержание форменных элементов в моче по результатам
общего анализа мочи и пробы по Каковскому-Аддису (М ± m)

В общем в клинической группе средние величины количества лейкоцитов в поле зрения и их суточное выделение с мочой превышали верхнюю границу нормы и соответствовали лейкоцитурии. Как известно, лейкоцитурия является маркёром интерстициального нефрита лекарственного либо инфекционного генеза при отсутствии инфекции мочевых путей. У обследованных больных РА инфекции мочевых путей отсутствовали, следовательно, лейкоцитурия, вероятно, была следствием нефрита. При дифференцированном анализе по группам установлено, что в 1-й группе содержание форменных элементов мочи было в норме, а у пациентов 2-й группы лейкоцитурия была обнаружена как при общем анализе мочи, так и при проведении пробы по Каковскому-Аддису. Содержание эритроцитов и цилиндров было в норме.

Проведение дисперсионного анализа с вычислением критерия Фишера и его доверительной вероятности показало, что факторами, которые одновременно у больных РА обеспечивают снижение СКФ и МАУ, являются возраст, длительность и степень активности РА, АГ, пульсовое давление, уровень холестерина крови. Развитию одновременного снижения СКФ и протеинурии у пациентов с РА способствовали длительность и степень активности РА, АГ, пульсовое давление, уровень холестерина и глюкозы крови.

Итак, больные РА являются группой повышенного риска почечной патологии, вероятность развития которой возрастает при продолжительном и активном течении РА. Клинические симптомы почечной дисфункции у больных РА при высокой активности и продолжительности основного заболевания, а также при выявлении артериальной гипертензии и дислипидемии должны быть основанием для активного диспансерного наблюдения за больными. Такой подход направит усилия клиницистов на своевременное лечение патологии почек у больных РА, что позволит продлить жизнь пациентам и улучшить ее качество.

Выводы

1. Среди больных РА распространенность ХБП составляет 36 % и проявляется снижением СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2 у 31 %, МАУ у 24 %, протеинурией у 11 %, гиперкреатинемией и повышением мочевины и мочевой кислоты крови у 7 % больных, лейкоцитурией, снижением концентрационной функции почек по результатам проведения пробы с сухоядением.

2. У больных РА развитие ХБП и степень выраженности ее проявлений определяются длительностью и активностью основного заболевания, возрастом, наличием артериальной гипертензии, дислипидемией и повышением уровня глюкозы крови.

Рецензенты:

Абоян И.А., д.м.н., профессор, главный врач МЛПУЗ Клинико-диагностический центр «Здоровье», г. Ростов-на-Дону;

Пакус И.О., д.м.н., профессор, главный врач ГБУ РО «Областная клиническая больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 17.10.2011.