Ежегодно в РФ инсульт развивается у 450000 больных. В структуре инсультов 16,1 % приходится на субарахноидальные кровоизлияния. Ежегодная частота субарахноидальных кровоизлияний из-за разрыва аневризм головного мозга составляет от 6 до 21,6 на 100000 населения. Соотношение разорвавшихся аневризм головного мозга к неразорвавшимся составляет от 5:3 до 5:6.
Малоизученным остается вопрос о необходимости оперативного вмешательства в случае неразорвавшихся аневризм. По данным литературы, аневризмы менее 10 мм в диаметре и без наличия в анамнезе эпизода субарахноидального кровоизлияния имели риск разрыва 0,05 % [3]. Wiebers с соавт. (2003) отмечает, что 75 % неразорвавшихся аневризм имеют диаметр менее 12 мм [11]. Последние работы по исследованию факторов риска разрыва аневризм отражают особенности строения аневризматического мешка по данным субтракционной дигитальной ангиографии с трехмерной реконструкцией изображения. В настоящем исследовании проведен анализ морфологических параметров аневризм головного мозга, по данным 3D, пациентов с разрывом и без разрыва.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 36 пациентов, обследованные в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения СОКБ им. Калинина за период с 2010 по 2011 г. Все аневризмы были стратифицированы на две группы по признаку наличия или отсутствия факта разрыва. Первую группу составили разорвавшиеся аневризмы (n = 26), вторую группу аневризмы без разрыва (n = 10). Все измерения производились после 3D реконструкции ангиографического изображения, полученного в результате ангиографического исследования в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40° в секунду. Исследование выполнялось с помощью неионного контрастного вещества Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл со скоростью 4 мл/с с задержкой от момента введения 2 с.
В исследуемые параметры были включены локализация аневризмы, диаметр купола аневризмы (D), диаметр шейки аневризмы (N), аксиальный размер аневризмы (Н), показатель отношения диаметра купола аневризмы к диаметру шейки, показатель отношения аксиального размера аневризмы к диаметру купола аневризмы.
С целью оценки однородности двух выборок применялся критерий Фишера (φ). С целью оценки различия между средними значениями двух групп применялся t-критерий с предварителным вычислением критерия Ливиня для оценки равенства дисперсий в анализируемых выборках. Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p ≤ 0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.
Результаты исследования и их обсуждение
В первой группе количество мужчин составило 17 (65 %), женщин 9 (35 %). Во второй группе мужчин 3 (30 %), женщин 7 (70 %). При анализе распределения по признаку пола в группах с помощью критерия Фишера выявлено статистически значимое различие (φ = 1,84, p ≤ 0,05, для мужчин и φ = 1,82, p ≤ 0,05, для женщин).
Распределение пациентов в исследуемых группах по полу
Средний возраст в первой группе пациентов составил 49,2 ± 1,6 года, во второй группе 52,7 ± 1,8 года. Статистически значимого различия не выявлено (t = 1,2, p ˃ 0,05).
В группе разорвавшихся аневризм во всех 26 (100 %) случаях патологическое образование локализовалось в переднем отделе виллизиева круга, в группе неразорвавшихся аневризм в 8 (80 %) случаях образование локализовалось в переднем отделе виллизиева круга, в (20 %) случаях в заднем отделе виллизиева круга. При анализе распределения по признаку локализации аневризм в группах с помощью критерия Фишера выявлено статистически значимое различие (φ = 2,5, p ≤ 0,05) (табл. 1).
Средний диаметр купола аневризмы составил в первой группе 5,6 ± 0,5 мм, во второй группе 4,8 ± 0,8 мм. При сопоставлении двух выборок по данному признаку статистически значимого различия не выявлено (t = 0,9, p ˃ 0,05).
Средняя величина шейки аневризмы в первой группе составила 3,4 ± 0,4 мм, во второй группе 3 ± 0,3 мм. При анализе различия двух выборок по данному признаку статистически значимого различия не выявлено (t = 0,6, p ˃ 0,05).
Среднее значение аксиального размера аневризмы в первой группе пациентов составило 6,8 ± 0,6 мм, во второй группе пациентов 5,1 ± 0,9 мм, различие статистически не значимо (t = 1,5, p ˃ 0,05).
Среднее значение отношения диаметра купола аневризмы к диаметру шейки в первой группе составило 2 ± 0,2, во второй группе 1,4 ± 0,2. По данному признаку статистически значимого различия не выявлено (t = 1,8, p ˃ 0,05).
Таблица 1 Локализация аневризм в исследуемых группах
|
Локализация аневризм |
ACA |
AcomA |
MCA |
PCA |
ICA |
PICA |
|
Группа I (n = 26) |
1 |
10 |
10 |
0 |
5 |
0 |
|
Группа II (n = 10) |
0 |
1 |
2 |
1 |
5 |
1 |
|
Итог |
1 |
11 |
12 |
1 |
10 |
1 |
Среднее значение показателя соотношения аксиального размера аневризмы к диаметру купола в первой группе (разорвавшихся аневризм) составило 2,3 ± 0,3, во второй группе (неразорвавшихся аневризм) 1,3 ± 0,2, различие статистически достоверно (t = 2, p ≤ 0,05) (табл. 2).
Таблица 2 Значения исследуемых параметров в группах
|
Исследуемые параметры |
D, мм |
N, мм |
H, мм |
D/N |
H/D |
|
Группа I (n = 26) |
5,6 ± 0,5 |
3,4 ± 0,4 |
6,8 ± 0,6 |
2 ± 0,2 |
2,3 ± 0,3 |
|
Группа II (n = 10) |
4,8 ± 0,8 |
3 ± 0,3 |
5,1 ± 0,9 |
1,4 ± 0,2 |
1,3 ± 0,2 |
Wermer MJ с соавт. (2007) обобщили результаты 19 исследований неразорвашихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, статистически значимыми предикторами разрыва авторы считают возраст старше 60 лет и женский пол [6], в нашем исследовании не выявлено данной закономерности, что связано, по всей видимости, с ограниченной выборкой исследования. Напротив, нами обнаружено статистически значимое преобладание пациентов мужского пола в группе разорвавшихся аневризм, что связано, вероятно, с образом жизни данных пациентов. Курение, употребление алкоголя являются отрицательным фактором в прогнозировании клинического течения аневризмоносительства. Feigin V. с соавт. (2005) сделал вывод о том, что курение повышает в 2,5 раза риск развития разрыва аневризмы головного мозга [7]. Wiebers с соавт. (2003) отмечает, что 75 % неразорвавшихся аневризм имеют диаметр менее 12 мм. [4]. В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм были сделаны следующие выводы, большинство разорвавшихся аневризм относились к группе больших аневризм (10-25 мм). Другие авторы отмечают отсутствие статистически значимого различия риска разрыва аневризм диаметром до 4,9 мм и аневризм диаметром от 5 до 9,9 мм, вместе с тем показано, что риск разрыва аневризм диаметром более 10 мм достоверно был выше риска разрыва аневризм диаметром до 4,9 мм, авторы делают вывод о том, что только диаметр аневризмы не может являться предиктором возможного разрыва [10]. В нашем исследовании средний диаметр купола аневризмы составил в группе разорвавшихся аневризм 5,6 ± 0,5 мм, в группе неразорвавшихся аневризм 4,8 ± 0,8 мм, различие статистически незначимо. Parlea L. с соавт. (1999) изучал наряду с другими морфометрическими параметрами отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки аневризмы, достоверного различия между аневризмами с разрывом и без разрыва не выявлено [1]. В результате нашего исследования среднее значение отношения диаметра купола аневризмы к диаметру шейки в первой группе составило 2 ± 0,2, во второй группе 1,4 ± 0,2, по данному признаку также статистически значимого различия не выявлено. Отсутствие достоверного различия по морфометрическим параметрам между группой разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм, по мнению ряда авторов, может быть связано с изменением аневризмы после разрыва, по данным литературы, размер аневризм, разорвавшихся в процессе наблюдения, больше по сравнению с размерами до разрыва, что объясняется возможным сокращением аневризматического мешка [9, 11]. Однако гистологические исследования не подтвердили данное предположение [2, 8]. По данным Song J.P. с соавт. (2009), 80 % разорвавшихся аневризм имели значение показателя отношения вертикального размера аневризмы к диаметру купола больше 1,6, в 90 % случаев неразорвавшихся аневризм данный показатель был меньше 1,6 [5]. В нашем исследовании получены аналогичные результаты, данный показатель в группе разорвавшихся аневризм составил 2,3 ± 0,3, в группе неразорвавшихся аневризм 1,3 ± 0,2, различие статистически достоверно.
Заключение
Разорвавшиеся аневризмы чаще встречались у пациентов мужского пола. В группе пациентов с разорвавшимися аневризмами наиболее часто патологическое образование локализовалось в переднем отделе виллизиева круга. Аневризмы с разрывом и без разрыва не имели достоверного различия по следующим признакам: диаметр купола аневризмы (D), диаметр шейки аневризмы (N), вертикальный размер аневризмы (Н), показатель отношения диаметра купола аневризмы к диаметру шейки. Значение отношения вертикального размера аневризмы к диаметру купола аневризмы было больше в группе разорвавшихся аневризм по сравнению с неразорвавшимися аневризмами.
Рецензенты:
-
Иванов С.А., д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Самара.
-
Новикова Н.П., д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 16.02.2012.