Helicobacter pylori (H. pylori) в настоящее время рассматривается в качестве ведущего этиопатогенетического фактора формирования язвенной болезни (ЯБ) желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) у детей и взрослых [5]. Было показано, что около 80 % случаев ЯБЖ и почти 100 % случаев ЯБДК ассоциированы с H. pylori инфекцией.

В то же время, хотя активная хеликобактерная инфекция распространена как минимум у 50 % населения земного шара, лишь сравнительно небольшая часть (около 20 %) страдает ЯБ [8]. Рядом авторитетных зарубежных исследователей было высказано предположение, что ответственность за формирование наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии несут т.н. факторы патогенности бактерии, в связи с чем штаммы H. pylori, ассоциированные с ЯБ, получили названия «ульцерогенных» [18].

Впоследствии было установлено, что гены H. pylori, входящие в состав т.н. островка патогенности Cag (CagA pathogenicity island, Cag PAI), ответственны за развитие воспалительного иммунного ответа, опосредованного экспрессией интерлейкина-8 - провоспалительного цитокина, способствующего усиленному хемотаксису нейтрофильных гранулоцитов в структуры слизистой оболочки желудка (СОЖ) [3, 6]. Полученные данные побудили ряд зарубежных исследователей к предложению переименовать «ульцерогенные» штаммы в «гипервоспалительные» [18]. CagA - позитивные штаммы H. pylori, были впервые описаны в 1993 году A. Covacci и соавт. [9]. CagA - антиген был описан данной группой авторов как 128 KDa иммунодоминантный протеин, определявшийся у штаммов хеликобактерий, проявлявших цитотоксические свойства, в связи с чем ген, кодирующий данный антиген, получил название cytotoxin-associated gene A (CagA). Наряду с обнаружением CagA-антигена все той же группе авторов удалось впервые определить наличие серологического иммунного ответа к 128 - KDa протеину H. pylori, используя технологию ELISA. В ближайшее же время подобные находки были сделаны и у детей с H. pylori-инфекцией [25]. Авторами была показана тесная связь между наличием IgG к CagA-антигену с резким повышением уровня пепсиногена I, что предопределяло высокий уровень пептической угрозы для данной группы пациентов детского возраста. Совместные исследования, проведенные группой ученых из Сиены, Турина (Италия) и Лиддса (Великобритания), показали, что пациенты с ЯБДК имеют несомненно более высокий уровень системного IgG серологического ответа к CagA-антигену, чем пациенты с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом и ЯБЖ [30]. Аналогичные данные были представлены и детскими гастроэнтерологами [24, 25].

Эту взаимосвязь подтвердили данные серологического скрининга пациентов с H. pylori инфекцией, проведенные в Германии, Италии и других странах Западной Европы [10, 17, 19, 21, 26], Испании [4], в Восточной Европе [12, 13], Латинской Америке [7, 27]. Крупномасштабные исследования, проведенные в Российской Федерации, также подтвердили наличие тесной взаимосвязи между анти-CagA серологическим иммунным ответом и формированием наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pylori. [1, 2]. Так, распространенность антител к CagA-антигену среди подростков была тесно ассоциирована с «язвенным» анамнезом и «кислотно-пептическими» симптомами в детском возрасте [2].

Педиатрическая популяция имеет свои существенные отличия от взрослых пациентов в формировании иммунного анти-CagA-ответа [21]. Так, в детском возрасте анти-CagA антитела чаще встречаются при ЯБДК, чем у взрослых, и при этом частота встречаемости антител к антигенам Cag PAI значительно увеличивалась в старшей возрастной группе [25, 27]. Гистологическая картина СОЖ у детей с анти-CagA антителами демонстрировала более тяжелую степень деструкции слизистой оболочки, более выраженные признаки воспаления (в первую очередь тяжелую степень нейтрофильной инфильтрации, а также наличие лимфоидных фолликулов) в сравнении с серонегативными пациентами [19, 25].

Наряду с этим на характер связи между анти-CagA-иммунным ответом и гистологическими изменениями значительное влияние оказывают этнические различия. Так, в отличие от данных G. Oderda и соавт. [25], упомянутых выше, в популяции детей из США, отсутствовал корреляционный параллелизм между анти-CagA антителами и присутствием нейтрофильной инфильтрации и наличием лимфоидных фолликулов в СОЖ [14]. Более того, в другом крупном североамериканском исследовании не было показано взаимосвязи между ЯБ и наличием анти-CagA IgG, а также не было найдено связи между антителами и морфологической картиной СОЖ у взрослых [15]. Подобные результаты были получены исследователями в странах Юго-Восточной Азии [22], где серопозитивные в отношении Cag PAI штаммов H. pylori пациенты с большей частотой встречались в группе с хроническим гастритом, а не с ЯБ [20].

По мнению авторитетных исследователей из США, это связано с тем, что штаммы H. pylori, используемые для приготовления диагностических систем ELISA в США и Юго-Восточной Азии, имеют очень высокую степень антигенного сходства [16]. По-видимому, в этнических популяциях США и жителей Юго-Восточной Азии, CagA штаммы не являются доминантными инфект-агентами, а являются «транзитными пассажирами» [10]. Особенности организма-хозяина формируют своеобразную селекцию, отбор инфект-агента и, по всей видимости, наличие популяционно-приобретенного иммунного анти-CagA ответа не способно защитить организм хозяина от инфицирования гетерологичными штаммами H. pylori в США и странах Юго-Восточ- ной Азии.

Специфичность суммарного IgG анти-CagA серологического ответа в целом приближается к 92 % по отношению к стандарту (культура H. pylori) [10]. Это характеризует определение анти-CagA антител, как высокоспецифичный метод диагностики. Следует отметить, что стандартная культура во время пассажа in vitro может утерять способность экспрессировать CagA-антиген, что приводит к ложнопозитивным результатам тестирования [10]. Таким образом, с учетом этого фактора специфичность серологического определения антител к CagA-антигену H. pylori фактически приближается к 100 %.

Этот метод значительно превосходит по диагностическому значению ПЦР и культуральный метод, поскольку оба они требуют проведения эндоскопии, что существенно увеличивает дороговизну обследования и ограничивает показания для его проведения пациентами с кислотно-пептической симптоматикой.

Попытки определять субклассы антител к CagA антигену у детей представляли исключительно теоретический интерес. Было показано, что субклассы IgG1, и IgG3 к Cag PAI умеренно коррелировали с наличием хронического воспаления в антральном отделе СОЖ, а IgG3 умеренно коррелировали с плотностью бактериальной колонизации СОЖ [12].
Однако, не было обнаружено существенных количественных различий в концентрации субклассов IgG к Cag А между пациентами с ЯБ и неязвенной диспепсией [13]. В то же время, если рассчитывалась суммарная концентрация IgG, то разница между этими группами больных становилась очевидной.

Исследования последних лет показали прямую корреляционную взаимосвязь между титром антител к Cag-A с возрастом пациентов, морфологическими проявлениями гастрита и размером язвенного дефекта в детском возрасте [23].

Наличие антител к Cag PAI существенно повышало уровень риска предсказания ЯБ (ОШ = 6,2) [26], а также и риска кровотечения из язвы (ОШ = 3,3 против 1,6) у взрослых пациентов [29]. Кроме того, многократное увеличение концентрации антител к Cag-A-антигену у пациентов с H. pylori инфекцией, по мнению ведущих оте­чественных и зарубежных специалистов, является одним из основных показаний для проведения антихеликобактерной терапии (принимая во внимание маркерную роль анти-CagA-антител в диагностике осложнений), а последующее снижение анти-CagA-антител - дополнительным критерием эффективности проводимой терапии [1, 11].

Подводя итог вышесказанному, хотелось бы подчеркнуть важность определения антител к Cag PAI в педиатрической клинической практике в странах Европейского региона. Более широкое внедрение данного теста в качестве рутинной процедуры позволило бы с высокой степенью точности определять популяцию детей, подлежащих антихеликобактерной терапии, принимая во внимание роль анти-CagA-антител в качестве маркера тяжелых форм гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pylori.

Латыпова Л.Ф., д.м.н., профессор кафедры педиатрии и детской хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирская ГМУ», г. Уфа.

Ахметов Р.А., д.м.н., профессор кафедры педиатрии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирская ГМУ», г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 23.02.2012.