В настоящее время воспалительные заболевания пародонта имеют повсеместное распространение. По различным статистическим данным хроническими воспалительными заболеваниями пародонта, такими как хронический катаральный генерализованный гингивит (ХКГГ) и хронический генерализованный пародонтит (ХГП), страдает от 90 до 100% взрослого населения [1]. Основу патогенеза этих заболеваний составляют иммунометаболические нарушения, развивающиеся при ХКГГ на патогенную флору, содержащуюся в мягком зубном налете, а при ХГП - в связи с перекрестной сенсибилизацией к тканям пародонта в ответ на микробную инвазию. В свою очередь иммунные и оксидантные изменения, характеризуемые нарушениями взаимодействия врожденных и адаптивных форм иммунного ответа, как на системном, так и на локальном уровне, приводят к повреждению тканей пародонта, облегчая микрофлоре доступ в глубжележащие ткани. При этом на фоне иммунометаболических нарушений и процессов репаративной регенерации создаются предпосылки для перехода одних форм хронических воспалительных заболеваний пародонта в другие, в частности, к прогрессированию ХКГГ и развитию ХГП [5]. В то же время хронические воспалительные заболевания пародонта являются одной из причин для развития наиболее тяжелого воспалительного заболевания челюстно-лицевой области - острого одонтогенного остеомиелита (ООЧЛО). Причиной заболевания служит микробная инвазия, вызывающая формирование грануляционной ткани, нарушение иммунной реактивности и развитие аутосенсибилизации, а решающее значение в развитии гнойно-некротического процесса в кости, его протяженности играют переохлаждение, переутомление, стрессовые ситуации и т.д., а также проводимая лекарственная терапия [7].

В связи с этим целью исследования стала сравнительная оценка системных и местных иммунометаболических нарушений у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом, хроническим генерализованным пародонтитом и острым одонтогенным остеомиелитом.

Под наблюдением находилось 48 пациентов с обострением ХКГГ при переломе тела нижней челюсти, 35 больных с острым одонтогенным остеромиелитом челюстно-лицевой области, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница» и 52 - с клиническими признаками обострения ХГП, находившихся на лечении в стоматологической клинике «Лик-центр», г. Москва.

Критериями включения в исследование были: возраст от 20 до 50 лет, верифицированные диагнозы ХКГГ, ХГП, ООЧЛО, пациенты, не получавшие ранее специализированной помощи по поводу исследуемых патологий, наличие сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии, переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов, письменное согласие на участие в проводимых исследованиях.

В плазме крови и смыве из десневого кармана определяли концентрацию ИЛ-2, ИФα, провоспалительных (ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18), противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, рецепторного антагониста к ИЛ-1 (ИЛ-1 Ra), компонентов комплемента (С₃, С_3а, С₄, С₅, С_5а) и ингибиторов системы комплемента (фактор Н, С₁-ингибитора) при помощи наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бэст» и НПО «Цитокин».

Интенсивность процессов перекисного окисления липидов оценивали по содержанию ацилгидроперекисей и малонового диальдегида в плазме крови и смыве из десневого кармана [4]. Кроме этого определяли активность каталазы [3] и супероксиддисмутазы [2]. Общую антиокислительную активность плазмы крови определяли методом, основанным на степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА. Оптическую плотность измеряли при 532 нм через 48 часов инкубации при 40°С. Концентрацию стабильных метаболитов оксида азота исследовали спектрофотометрически с помощью реактива Грисса. В качестве контроля исследовали плазму крови и смыв из десневого кармана пациентов, не страдающих воспалительными заболеваниями пародонта.

В плазме крови больных с обострением ХКГГ при переломе тела нижней челюсти до лечения установлено повышение в 1,5-2 раза концентрации ИЛ-2, провоспалительных (ФНОα, ИЛ-6, ИЛ-8) цитокинов, активация системы комплемента по классическому и альтернативному пути, усиление процессов ПОЛ, но снижение уровня ИЛ-10, ИЛ-1Ra, регуляторов системы комплемента, активности СОД и концентрации СМ_NO (табл. 1).

Изменение иммунометаболических показателей на системном уровне у больных ХКГГ, ХГП и ООЧЛО до лечения

У больных ХГП до начала лечения в плазме крови наблюдались аналогичные по направленности изменения иммунометаболических показателей, но отмечалось более выраженное повышение содержания ИЛ-2, ФНОα, ИЛ-8, С₃, С_3а, С_5а-компонентов комплемента, МДА, снижение концентрации СМ_NO. Уровни ИЛ-10 и С₁-ингибитора были также сниженными, но в меньшей степени. Отличительной особенностью пациентов с ХГП было повышение концентрации ИЛ-1α, противовоспалительного ИЛ-4, С₅-компонента комплемента, фактора Н, нормальный уровень ИЛ-1 Ra и активности каталазы (см. табл. 1).

При ООЧЛО до лечения в плазме крови наблюдались максимально выраженные воспалительные изменения, так как аналогично предыдущим группам больных наблюдалось повышение содержания ИЛ-2, провоспалительных (ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-6), противовоспалительного ИЛ-4, активация системы комплемента по классическому и альтернативному путям, при снижении уровня регуляторов (С₁-ингибитора и фактора Н), стимуляция процессов перекисного окисления липидов, снижение концентрации СМ_NO, но в отличие от пациентов с ХКГГ и ХГП дополнительно повышалось содержание ИЛ-18, ИФα, снижалась активность каталазы, СОД и ОАА (см. табл. 1).

На локальном уровне изменения иммунометаболических показателей находились в прямой пропорциональной зависимости от степени выраженности и распространенности патологического процесса. При ХКГГ в смыве из десневого кармана оказалась повышенной концентрация ФНОα, ИЛ-6, рецепторного антагониста к ИЛ-1, отмечалась более выраженная активация системы комплемента по классическому и альтернативному пути с параллельным ростом уровней регуляторов (С₁-ингибитора и фактора Н) и стимуляция процессов ПОЛ на фоне сниженного уровня ИЛ-10 и активности антиоксидантных ферментов - каталазы и СОД (табл. 2).

Изменение иммунометаболических показателей на местном уровне у больных ХКГГ, ХГП и ООЧЛО до лечения

При ХГП на местном уровне оказались повышенными все провоспалительные (ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18), противовоспалительный (ИЛ-4) цитокины, иммунорегуляторный ИЛ-2, ИФα, рецепторный антагонист ИЛ-1 Ra, все изученные компоненты системы комплемента, и ее регуляторы, промежуточные (МДА) и конечные (АГП) продукты перекисного окисления липидов, активность каталазы. Дополнительным отрицательным фактором явилось снижение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10, sIgA, активности СОД и уровня СМ_NO (см. табл. 2).

У пациентов с ООЧЛО изменения были еще более выраженными, но отличительной особенностью от показателей больных ХКГГ и ХГП было повышение уровня ИЛ-10, при снижении регуляторов системы комплемента (фактора Н и С₁-ингибитора), активности антиоксидантных ферментов (каталазы и СОД) и концентрации СМ_NO (см. табл. 2).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более выраженных иммунометаболических изменениях на местном уровне. В ротовой полости при всех исследованных патологиях развивается картина иммунного воспаления, характеризуемая дисбалансом противовоспалительных механизмов (повышение ИЛ-4 и снижение ИЛ-10). При ООЧЛО наблюдаются максимальные уровни хемотаксических факторов клеток эффекторов, в частности, ИЛ-8. Кроме того, наблюдается значительное повышение С_3а и С_5а-компонентов комплемента, которые являются не только хемоаттрактантами для нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, но и имеют анафилотоксическую активность, вызывая дегрануляцию тучных клеток и выделение медиаторов воспаления [6]. В свою очередь, привлеченные в очаг воспаления клетки иммунной системы, не только поглощают опсонизированные системой комплемента микроорганизмы, но и активируются в присутствии отдельных ее компонентов, выделяя в интерстициальное пространство активные радикалы кислорода, инициирующие процессы перекисного окисления липидов, запуск каскада арахидоновой кислоты, проявляющийся в картине воспаления [8].

Дисбаланс противовоспалительных цитокинов (повышение уровня ИЛ-4 и снижение ИЛ-10) в настоящем исследовании, вероятно, также связан с нарушением функции макрофагов, являющихся основными продуцентами ИЛ-10, который тормозит миграцию в очаг воспаления нейтрофилов и макрофагов. С другой стороны, синтез ИЛ-10 может тормозиться активированными компонентами комплемента C_3a и C_5a, а повышение продукции ИЛ-4 может быть обусловлено тем, что этот цитокин синтезируется и другими клетками, выделяющими его компенсаторно в ответ на воспаление. При этом максимальная недостаточность регуляторных механизмов наблюдается при ООЧЛО, так как наблюдалось снижение регуляторов системы комплемента, активности антиоксидантных ферментов, несмотря на повышение концентрации ИЛ-10 на местном уровне.

В связи с этим можно констатировать, что у больных с воспалительными заболеваниями пародонта и острым одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области на системном, в большей степени на местном уровне развивается выраженная воспалительная реакция, зависящая от степени и распространенности патологического процесса, что настоятельно требует дифференцированного профильного подхода к коррекции иммунометаболических нарушений.

• Снимщикова И.А., д.м.н., профессор, директор медицинского института, зав. кафедрой иммунологии и специализированных дисциплин ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, г. Орел;
• Шевченко Л.В., д.м.н., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Иоасафа», профессор кафедры стоматологии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России, г. Белгород.

Работа поступила в редакцию 20.04.2012