Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Туберкулез в Российской Федерации продолжает оставаться серьезной проблемой, ежегодно заражается микобактериями туберкулеза 280-290 тыс. детей и подростков [1]. Основным методом выявления туберкулеза в детском возрасте уже около ста лет является туберкулинодиагностика. С введением в нашей стране с 1949 года массовой вакцинации новорожденных БЦЖ диагностическое значение пробы с туберкулином снизилось из-за перекрестной сенсибилизации организма вакцинным штаммом M. bovis BCG и вирулентными штаммами M.tuberculоsis при инфицировании [5]. В последние годы информативность кожного туберкулинового теста еще больше понизилась в связи с распространением у детей аллергических заболеваний и иммунопатологических состояний, искажающих его результаты [4, 8]. В современных условиях, по данным некоторых авторов, количество ложноположительных реакций Манту (RМ), составляет от 40 до 90%. [2]. Важным шагом в диагностике туберкулеза стало открытие белков ESAT-6 и CFP-10, специфичных для фазы размножения МБТ, и создание на их основе лабораторных методов [3], в частности, квантиферонового теста (Quantiferon-Gold in tube - QFT) широко применяемого для диагностики туберкулезной инфекции in vitro за рубежом. Российскими учеными на основе ESAT-6 и CFP-10 разработан и успешно апробирован новый диагностический препарат: туберкулезный рекомбинантный аллерген - диаскинтест (ДCТ), предназначенный для диагностики туберкулеза путем постановки внутрикожной пробы [2, 3, 6]. По мнению ряда авторов, ДСТ выгодно отличается от квантиферонового теста не только дешевизной и простотой выполнения, но и более точными результатами [6]. Вместе с тем по результатам применения диаскинтеста и квантиферонового теста на практике возникает ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики туберкулезного инфицирования и локальных форм туберкулеза у детей на основе применения диаскинтеста и квантиферонового теста.

Обследовано 355 детей от 0 до 15 лет пациентов туберкулезного диагностического отделения ДИБ №3 Санкт-Петербурга. Все дети поступили для уточнения диагноза в связи с подозрением на заболевание туберкулезом. Средний возраст детей составил 7,1 ± 0,19 года. Детей раннего возраста (от 0 до 3 лет) - 36 чел., дошкольного (с 3 до 7 лет) -139 чел., младшего школьного (с 7 до 12 лет) - 119 чел., старшего школьного возраста (с 12 до 15 лет) - 61 чел. Дети проходили стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, дополненное томографическим исследованием (в большинстве случаев - компьютерной томографией органов грудной полости), индивидуальной туберкулинодиагностикой, серологическим исследованием, фибробронхоскопией (по показаниям), ультразвуковым исследованием. Уточнялись наличие и характер сопутствующей патологии. Все дети были тщательно обследованы на наличие гельминтозов и при необходимости пролечены. Проводились консультации специалистов: офтальмолога, оториноляринголога, невропатолога, кардиолога, аллерголога, инфекциониста и др. Всем 355 детям выполнялся ДСТ, из них методом квантиферонового теста обследовано 106 детей.

Неспецифическую патологию имели 285 детей (80,3%), в том числе 97 чел. (27,3%) имели 2 и более заболевания. Среди них преобладали глистные и паразитарные инвазии (лямблиоз, аскаридоз) - 118 чел. (33,2%), заболевания ЛОР-органов (хронические аденоидит, тонзиллит, ринит, отит) - 60 (16,9%), заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, гастро-дуаденит) - 57 (16,1%). Реже встречались другие заболевания: аллергический дерматит - 22 (6,2%), заболевания нервной системы - 22 (6,2%), заболевания мочевыделительной системы - 19 (5,3%), бронхиальная астма - 13 (3,7%), обменные нарушения - 13 (3,7%). ВИЧ инфекцию имели 5 пациентов (1,4%). К числу часто болеющих детей (ЧБД) относился 41 чел. (11,5%). Статистическая обработка данных выполнена с использованием компьютерных программ МС Excel, Statistica v.6.

Диагноз туберкулеза, заподозренный в противотуберкулезном диспансере, был подтвержден в стационаре лишь у 121 ребенка (34,1%). У 37 (10,4%) детей диагностирован ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) без заболевания, у 48 (13,5%) детей - туберкулезное инфицирование (ТИ) с прошлых лет с гиперергической реакцией Манту с 2ТЕ (RM 2ТЕ), 33 (9,3%) пациента имели ТИ с нарастанием RM 2ТЕ, у 58 (16,3%) детей было ТИ с монотонностью туберкулиновых проб без заболевания. Признаны не инфицированными МБТ 58 (16,3%) детей. У большинства детей (88 из 121 чел.) с диагностированным туберкулезом процесс был расценен как активный (I группа диспансерного учета (ДУ). У остальных 33 детей изменения во внутригрудных лимфоузлах и легких, в виде мелких единичных кальцинатов при отсутствии клинических признаков активности, были расценены как остаточные изменения перенесенного туберкулеза (III-А группа ДУ).

В соответствии с окончательными диагнозами сформированы 7 групп детей (табл. 1 и 2), у которых оценены результаты ДСТ. Оценка проводилась, как в целом в группе, так и в двух ее подгруппах - А и Б (соответственно у детей, имеющих и не имеющих установленный туберкулезный контакт). Особенностью ответа на ДСТ была низкая частота сомнительных реакций (гиперемия без папулы) - 3 из 355 обследованных (0,8%).

1-я группа - 37 детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (РППТИ или «вираж»). Положительный результат ДСТ отмечен у 45,9%, отрицательный - у 51,4%, сомнительный - у 2,7% детей. Важно, что у всех 12 детей в РППТИ, имеющих установленный туберкулезный контакт, отмечался положительный результат ДСТ (в 100%), тогда как при отсутствии контакта только у 5 из 25 детей (20%, р < 0,05). Частота гиперергического ДСТ составила 18,9%, в том числе у 2 детей отмечалась общая реакция с подъемом температуры тела до 37,5 градусов и 3-х дополнительные элементы (везикулы, буллы, лимфангит). Частота гиперергических реакций на ДСТ и средний размер папулы были достоверно выше в группе детей, имеющих туберкулезный контакт, чем без него. Между положительными результатами ДСТ и RM отмечалась слабая корреляция (r = 0,40).

2-ю группу составили 48 детей, инфицированных с прошлых лет с гиперергической пробой Манту. Частота положительного ДСТ составила 56,3%. У детей, имеющих и не имеющих туберкулезный контакт, частота положительного ДСТ была близкой (63,6 и 54,1%; р > 0,05). Однако частота гиперергических результатов ДСТ была достоверно выше в подгруппе детей с туберкулезным контактом, чем без него (54,5 и 29,7% р < 0,05). У 3-х детей отмечались гиперергические результаты ДСТ с дополнительными элементами, но общих реакций при этом не было. Среднее значение диаскинтеста составило 15,5 ± 1,0 мм, что значительно выше, чем у детей 1-й группы (с виражом) - 12,2 ± 1,1 мм (р < 0,05) (рисунок).

3-я группа - 33 ребенка, инфицированные с прошлых лет с резким нарастанием чувствительности к туберкулину (но без гиперергических RM 2ТЕ). Положительный результат ДСТ имели 24,2% детей, гиперергический - 6,1%, средний размер папулы составил 9,9 ± 2,1 мм. Эти показатели значительно ниже, чем в двух предыдущих группах (р < 0,05). Вместе с тем четко прослеживается более высокая частота положительного ДСТ в подгруппе детей из очагов инфекции, по сравнению с не имеющими семейного очага (60,0 и 8,7%, р < 0,05).

Таблица 1 Результаты постановки диаскинтеста у детей, инфицированных МБТ

Примечание. (*) - достоверная разница в подгруппах, имеющих и не имеющих туберкулезный контакт.

В 4-й группе было 58 детей, инфицированных с прошлых лет с монотонной пробой Манту. Клинико-рентгенологические симптомы, обусловленные сопутствующей патологией, вызывали у них подозрение на заболевание туберкулезом, которое в стационаре не подтвердилось. Среди этих детей лишь у 3-х (8,7%) ДСТ был положительным, что значительно реже, чем в остальных группах.

Обобщая данные инфицированных МБТ детей всех групп (176 чел.), можно сделать вывод, что результаты ДСТ были значительно выше в очагах туберкулезной инфекции, чем вне их (частота положительных реакций соответственно составляет 53,1 и 22,6%, р < 0,05). Отмечена корреляция между значениями ДСТ и RM у инфицированных детей (r = 0,44).

5-я группа состояла из 58 детей, у которых по результатам обследования было отвергнуто не только заболевание туберкулезом, но и факт инфицирования МБТ. У этих детей во всех случаях ДСТ был отрицательным.

В 6-й группе (табл. 2) было 88 детей, больных активными формами туберкулеза. Структура клинических форм активного туберкулеза была следующей: 49 детей (55,7%) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) неосложненного течения. С ТВГЛУ осложненного течения - 14 чел. (15,9%), в том числе, с отсевами - 8, туберкулезом бронхов - 3, плевритом - 3. С первичным туберкулезным комплексом (ПТК) неосложненного течения было 10 чел. (11,4%), с осложненным течением ПТК - 4 чел. (4,5%), в том числе, с отсевами - 1, туберкулезом бронха - 1, плевритом - 1, распадом первичного аффекта - 1. Туберкулезная интоксикация была у 4-х детей (4,5%). Остальные формы туберкулеза представлены единичными случаями: генерализованный туберкулез - 2, инфильтративный - 2, туберкулез периферических лимфоузлов - 1, туберкулезный менингит - 1 (как проявление генерализованного туберкулеза), плеврит (как самостоятельная форма) - 1. Микобактерии туберкулеза выделены в промывных водах бронхов у 2-х детей и в ликворе - у 1 ребенка.

Примечание. (*) - достоверная разница в подгруппах зависимости от наличия туберкулезного контакта.

Из 88 больных активными формами туберкулеза 63 (71,6%) имели положительный результат ДСТ, значительно чаще, чем в других группах инфицированных детей (р < 0,05). Средний размер папулы составил 15,0 ± 0,7 мм, что было близко к уровню инфицированных детей с гиперергией к туберкулину.

Больные дети из очагов туберкулезной инфекции и из неустановленного туберкулезного контакта имели близкую частоту положительного ДСТ (75,6 и 67,4% соответственно). Причина отрицательного ДСТ у 1/3 (28,4%) больных активными формами туберкулеза, впервые выявленного и не леченного, остается не ясной. Отрицательные результаты не зависели и от возраста. Среди трех детей с ВИЧ инфекцией, больных туберкулезом, ДСТ был положительным в 2-х и отрицательным в 1 случае. У 4-х больных детей гиперергический результат ДСТ сочетался с общей реакцией в виде подъема температуры тела до субфебрильных цифр. Отмечалась слабо выраженная корреляция между положительными результатами ДСТ и пробы Манту с 2ТЕ у больных детей (r = 0,44).

В 7-й группе, у 33 детей с туберкулезным процессом в фазе кальцинации частота положительных реакций на ДСТ была значительно ниже, чем при активных формах 45,5% (по сравнению с 71,6%, р < 0,05). Средний размер папулы у этих больных составил 15,7 ± 0,7 мм (р > 0,05). Среди больных с формами туберкулеза в фазе кальцинации не получено достоверного различия по частоте положительного ДСТ в подгруппах детей в зависимости от туберкулезного контакта. Но средний размер папулы ДСТ был выше у детей из туберкулезных очагов. Корреляция между размером папулы на ДСТ и RM 2 ТЕ в этой группе детей отсутствовала (r = 0,11).

Параллельная постановка ДСТ и квантиферонового теста проведена 106 детям. Сопоставление результатов ДСТ и QFT (положительный или отрицательный) выявило их совпадение у 90 детей (84,9%) случаев. Однако количественная корреляция между уровнями ДСТ и QFT отсутствовала (r = 0,15). У 2-х детей с сомнительным ДСТ наблюдался отрицательный результат QFT, что нельзя считать расхождением результатов. Один из этих детей был с виражом туберкулиновой чувствительности и один с первичным туберкулезным комплексом. У остальных 14 пациентов (13,2% обследованных) ДСТ и QFT дали противоположные результаты, что требует отдельного рассмотрения (табл. 3).

Как видно из таблицы, случаи расхождения результатов ДСТ и QFT наблюдались во всех группах детей, за исключением группы инфицированных с прошлых лет с монотонной чувствительностью к туберкулину. Среди 14 детей с несовпадающими результатами двух тестов в большинстве случаев положительный ДСТ сочетался с отрицательным QFT (10 из 14 чел.). У 4-х детей, напротив, при отрицательном ДСТ наблюдался положительный QFT (4 чел.). Из таблицы следует, что результаты квантиферонового теста в 3-х случаях позволили дополнительно (при отрицательном ДСТ) диагностировать активную туберкулезную инфекцию, и в одном случае результат QFT был расценен как ложноположительный (у неинфицированного ребенка).

При отрицательном ДСТ результаты QFT имели невысокие значения (от 0,384 до 1,554 МЕ/мл). ДСТ позволил дополнительно выявить активную туберкулезную инфекцию, т.е. оказался более чувствительным у 10 больных с отрицательным QFT.

Таким образом, исследование показало, что ДСТ отражает активность туберкулезной инфекции у детей, как имеющих локальные формы туберкулеза, так и являющихся только инфицированными.

1. Среди инфицированных детей наибольшая частота ДСТ и максимальные размеры папул наблюдаются у детей в раннем периоде туберкулезной инфекции и детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину по RM 2ТЕ, когда риск развития локальных форм максимальный.
2. У детей, имеющих активные формы туберкулеза, частота положительных реакций на ДСТ составляет 71,6%, что достоверно выше, чем во всех группах детей, инфицированных МБТ, и имеющих процесс в фазе кальцинации.
3. Вместе с тем остается неясной причина отрицательного результата ДСТ у 1/3 детей с активными формами туберкулеза.
4. У инфицированных детей частота положительных реакций на ДСТ значительно выше в очагах туберкулезной инфекции, чем при неустановленном контакте (с 53,1 и 22,6%, р < 0,05).
5. При параллельной постановке ДСТ и QFT у 84,9% детей наблюдалось совпадение результатов. При расхождении результатов ДСТ и QFT необходимо учитывать оба результата в совокупности с остальными данными обследования, в сомнительных случаях повторять тесты в динамике.
6. ДСТ и QFT приобретают важное значение в диагностике туберкулеза у детей, но они должны применяться в комплексе с остальными клинико-лабораторными и инструментальными методами и с учетом эпидемиологического анамнеза.

Браженко О.Н., д.м.н., профессор кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 09.04.2012.