Переломы в области коленного сустава занимают особое место в ряду около и внутрисуставных переломов костей конечностей и относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-вигательного аппарата. Частота таких переломов составляет от 4,0 до 6,1% всех переломов костей нижних конечностей [6] и от 4,0 до 12,0% по отношению ко всем внутрисуставным переломам [3].
Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения переломов в области коленного сустава достигают 50% и выше. Выход на инвалидность, по данным различных авторов, составляет 34,8%. Наиболее частыми осложнениями таких переломов являются развитие контрактур и деформирующего артроза суставов поврежденных сегментов конечностей. 57% переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости осложняются развитием деформирующего артроза коленного сустава [1]. Неудовлетворительные результаты лечения переломов в области коленного сустава имеют место в 6-14% случаев [4, 5]. Неудовлетворительные исходы лечения таких переломов составляют 6,1-34,9% [2]. Наиболее частым осложнением переломов в области коленного сустава считается деформирующий артроз коленного сустава [9].
На основании накопленного клинического опыта и имеющихся в отечественной и зарубежной медицинской литературе данных [4, 5, 9] авторами была выявлена потребность в оптимизации комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости с последующей оценкой эффективности.
Цель исследования - оптимизировать комплекс мероприятий амбулаторного восстановительного лечения и оценить качество амбулаторного восстановительного лечения 43 пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости, прошедших лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани в 2011-2012 гг.
Материал и методы исследования
Объект исследования - 43 пациента с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости, которым было выполнено оперативное лечение в травматологических отделениях клиник г. Казани. Пациентам были произведены различные виды погружного металлоостеосинтеза. Пациенты поступали в отделение амбулаторного восстановительного лечения ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани после заживления послеоперационных ран и снятия швов. Исследование проводилось в 2011-2012 гг. Восстановительное лечение получили 20 пациентов, из них мужчин 16, женщин 27. Средний возраст составил 48,7 лет.
В качестве инструмента для оценки качества проведенного нами комплексного восстановительного лечения использовался общий опросник MOS 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36), разработанный AL Stewart, R Hays, JE Ware and RAND Corporation [10]. Этот инструмент широко используется для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, в различных популяциях [7]. Опросник включает в себя 36 вопросов, которые сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируются между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие [8]. Результаты выставлялись в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывала на более высокий уровень качества жизни.
Комплекс реабилитационных мероприятий подбирался как с учетом индивидуальных характеристик пациента, так и особенностей самой операции погружного металлостеосинтеза переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости. Он состоял из физиотерапевтического лечения, пассивной механотерапии, активной механотерапии, лечебной физической культуры, массажа и фармакологического сопровождения.
При физиотерапевтическом лечении пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости были выделены следующие задачи: ликвидация болевых ощущений в области послеоперационной раны, уменьшение отека тканей бедра и голени оперированной конечности, купирование воспалительного процесса в тканях области послеоперационной раны, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома, индукция остеогенеза, профилактика развития контрактур тазобедренного и коленного суставов.
Физиотерапевтическое лечение включало в себя следующие методы: Анальгетический - использовался аппарат «Амплипульс-7». Репаративно-регенеративный - использовался аппарат МИЛТА-Ф-8-01. Миостимулирущий - использовался аппарат «Стимул-1» ЭМС-30-3. Сосудорасширяющий - использовался аппарат ПОЛЮС-2Д. Ионостимулирую- щий - использовались аппараты Биоптрон ПРО и Биоптрон 2. Противовоспалительный - использовался аппарат УВЧ-60а. Противоотечный - использовался аппарат Green Press 12. Метод глубокой осцилля- ции - использовался аппарат Hivamat 200.
Пассивная механотерапия осуществлялась на аппаратах ARTROMOT®-K1 и ARTROMOT®-K4. Активная механотерапия осуществлялась на аппарате Mini Tensor.
Занятия лечебной физической культурой в отделении амбулаторного восстановительного лечения имели ряд особенностей. Первые 1-2 дня пациенты выполняли идеомоторные упражнения и изометрические напряжения мышц оперированной и здоровой нижней конечности. Последующие 10 дней пациенты выполняли движения в суставах здоровой конечности и в смежных суставах оперированной конечности.
Массаж, который проводился пациентам с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости, подразделялся на два этапа: подготовительный и основной. Подготовительный массаж (3-5 сеансов) проводился на смежных сегментах оперированной конечности: стопа, голеностопный сустав, голень, тазобедренный сустав и ягодичные мышцы. Основной массаж (5-7 сеансов) выполнялся в области коленного сустава. Продолжительность процедуры 15 минут ежедневно, курс лечения 14 процедур.
Основные задачи фармакологического сопровождения реабилитационного процесса пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости заключались в следующем: нормализация сосудистых расстройств, коррекция неврологических нарушений, купирование болевого синдрома, антибиотикопрофилактика воспалительных процессов, профилактика развития гетеротопических оссификатов, коррекция психосоматических изменений.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования качества жизни, обусловленного здоровьем, 43 пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, представлены в таблице.
В результате анализа и статистической обработки полученных данных установлено, что качество жизни пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, повышается после полученного лечения. Это подтверждается результатами по 7 шкалам опросника MOS SF-36: ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functio- ning - RP); общее состояние здоровья (General Health - GH); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE); жизненная активность (Vitality - VT); психическое здоровье (Mental Health - MH); социальное функционирование (Social Functioning - SF); интенсивность боли (Bodily pain - BP). Таким образом, статистически значимые результаты были получены по семи из восьми шкал опросника MOS SF-36.
Качество жизни, обусловленное здоровьем, 43 пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани
|
Шкалы SF-36 |
Пациенты до восстановительного лечения |
Пациенты после восстановительного лечения |
t |
P**** |
||||
|
M* |
s** |
m*** |
M* |
s** |
m*** |
|||
|
(GH) |
71,4 |
14,2 |
2,2 |
77,2 |
12,8 |
2 |
1,95 |
< 0,05 |
|
(PF) |
75,2 |
10,5 |
3,1 |
91 |
10,7 |
1,6 |
4,5 |
> 0,05 |
|
(RP) |
74,4 |
21,5 |
3,3 |
76,7 |
25,8 |
3,9 |
0,45 |
< 0,05 |
|
(RE) |
78,5 |
23,6 |
3,6 |
81,5 |
23,2 |
3,5 |
0,6 |
< 0,05 |
|
(SF) |
47 |
12,2 |
1,9 |
50,7 |
9,8 |
1,5 |
1,53 |
< 0,05 |
|
(BP) |
75,2 |
23,4 |
3,6 |
80,2 |
14,9 |
2,3 |
1,17 |
< 0,05 |
|
(VT) |
65,2 |
15,9 |
2,4 |
69,2 |
15,3 |
2,3 |
1,2 |
< 0,05 |
|
(MH) |
73,3 |
14,1 |
2,1 |
73,9 |
11,1 |
1,7 |
0,22 |
< 0,05 |
Примечание. Уровень значимости б = 0,05. Число степеней свободы v = 43. * Среднее. ** Стандартное отклонение. *** Стандартная ошибка. **** Вероятность б-ошибки.
Большее значение GH после курса восстановительного лечения по сравнению с аналогичным показателем до лечения свидетельствует о высокой оценке опрошенными своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Большее значение RP позволяет сделать вывод о том, что повседневная деятельность пациентов после лечения в меньшей мере ограничена их физическим состоянием. Высокие показатели RE интерпретируются авторами как уменьшение ограничения пациентов в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. Низкие баллы SF после восстановительного лечения рассматриваются авторами, как незначительное ограничение социальных контактов. Большее значение VT после лечения интерпретируется как снижение утомления пациентов и повышение их жизненной активности. Большее значение BP интерпретируется авторами как снижение влияния боли на активность пациентов. Увеличение значения MH рассматривается, как снижение депрессивных и тревожных переживаний после курса восстановительного лечения.
Выводы
По результатам проведенного исследования можно сделать вывод о том, что качество жизни 43 пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, повышается после полученного лечения: статистически значимые результаты (p < 0,05) получены по семи из восьми шкал опросника MOS SF-36. Авторами показана эффективность предложенного оптимизированного комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани для пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости. Дифференцированный подход к лечению каждого случая перелома проксимального суставного конца большеберцовой кости и своевременное проведение комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения, позволяют повысить реабилитационный потенциал пациентов, обеспечивают достижение благоприятных исходов лечения и раннее восстановление функции оперированной нижней конечности.
Рецензенты:
-
Ибрагимов Я.Х., д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, г. Казань;
-
Скворцов А.П., д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, г. Казань.
Работа поступила в редакцию 18.05.2012.