Иммунодефицит является ключевым моментом в патогенезе грибковой инфекции, проявляющийся на любом этапе заболевания - от начальных моментов адгезивных взаимодействий грибов с эпителием до развития гематогенной диссеминации. Инвазии грибов в эпителий, их дальнейшему распространению в тканях организма и диссеминации препятствуют клеточные и тканевые реакции. Известно, что основным звеном в иммунодепрессии при грибковой инфекции является несостоятельность клеточного иммунитета и, в первую очередь, нейтрофильных гранулоцитов [1, 2]. Отмечается их количественная недостаточность, снижение активности миграции в очаги воспаления, имеется дефект фагоцитарной и фунгицидной функции этих клеток [1, 2, 3, 4]. В процессе избавления организма от грибов рода Candida основную работу выполняют макрофаги и нейтрофилы за счет рецепторов на их поверхности или опосредованно, как у нейтрофилов с участием опсонинов. Уничтожение фагоцитированных грибов рода Candida обеспечивается системами кислородных радикалов, оксида азота и неокислительными механизмами. Система реактивных производных кислорода, к которым относятся супер-оксид анион О2, перекись водорода и активный гидроксильный радикал -ОН, являются мощным и универсальным механизмом уничтожения грибов [5].
Цель исследования: углубленное изучение изменений со стороны различных звеньев иммунной системы детей при атопическом дерматите, ассоциированном с грибами рода Candida.
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное иммунологическое обследование у 40 детей с атопическим дерматитом, осложненным кандидозной инфекцией, которые составили основную группу. В группу сравнения вошли 35 детей с атопическим дерматитом, имеющие неосложненное течение болезни. Различия по возрасту и тяжести течения между сравниваемыми группами статистически не значимы.
Комплексное иммунологическое обследование включало оценку:
-
показателей клеточного звена иммунитета (относительное и абсолютное количество СD3+, СD4+, СD8+, СD56+ Т-лимфоцитов и СD19+ В-лимфоциты соотношение СD4+/СD8+);
-
гуморального звена (Ig A, Ig G, Ig M, общий Ig E, ЦИК);
-
фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, НСТ - тест спонтанный, НСТ - тест стимулированный).
Результаты исследования и их обсуждение
Определены средние значения иммунологических показателей в обследуемой группе, группе сравнения и контрольной группе.
Анализ данных показал, что у больных атопическим дерматитом, осложненным кандидозной инфекцией, в отличие от группы сравнения, выявлены более глубокие изменения со стороны показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов (табл. 1).
Таблица 1
Показатели клеточного звена иммунитета при осложненном атопическом дерматите кандидозной инфекцией у детей
|
Показатель |
Основная группа |
Группа сравнения |
|
СD3+% |
58,6 ± 2,2** |
67,2 ± 1,8 |
|
СD3+ 109/л |
0,82 ± 0,22* |
1,03 ± 0,16 |
|
СD4+% |
29,2 ± 1,1*** |
36,8 ± 1,0 |
|
СD4+ 109/л |
0,58 ± 0,1*** |
0,72 ± 0,19 |
|
СD8+,% |
19,4 ± 2,5 |
16,4 ± 2,3 |
|
СD8+ 109/л |
0,8 ± 0,16 |
0,78 ± 0,22 |
|
СD4+/СД8+ |
1,45 ± 0,1*** |
2,2 ± 0,1 |
|
СD56+% |
20,1 ± 1,8 |
22,3 ± 1,5 |
|
СD19+% |
12,8 ± 1,4 |
15,2 ± 0,9 |
Примечание. *- p < 0,05; **- p < 0,01; ***- p < 0,001 - достоверность различий между основной группой и группой сравнения.
Изучение показателей клеточного звена иммунитета у основной группы выявило достоверное снижение относительного (р < 0,01) и абсолютного количества СD3+ Т-лимфоцитов (р < 0,05), а также СD4+ Т-лимфоцитов (р < 0,001) и соотношения СD4+/СD8+ (p < 0,001). В целом, у детей основной группы снижение общего количества Т-лифоцитов ( < 60% относительного и 0,8·109/л абсолютного количества) произошло за счет Т-хелперов ( < 30% относительного и 0,6·109/л абсолютного количества) и соотношения СD4+/СD8+ ( < 1,5) и отмечалось в 65,6% случаев. Тогда как в группе сравнения - только у 5,7% (р < 0,001).
При анализе показателей гуморального звена иммунитета у детей, страдающих атопическим дерматитом, осложненным вторичной кандидозной инфекцией, по сравнению с несложненными формами заболевания (табл. 2), выявлено достоверное повышение уровня Ig М (р < 0,05) и количества ЦИК (р < 0,05), что может быть связано со стимуляцией гуморального звена иммунитета циркулирующим кандидозным антигеном.
Таблица 2
Показатели гуморального звена иммунитета при атопическом дерматите, осложненном кандидозной инфекцией у детей
|
Показатель |
Основная группа |
Группа сравнения |
|
Ig A г/л |
0,81 ± 0,6 |
0,87 ± 0,5 |
|
Ig G г/л |
7,2 ± 1,0 |
7,7 ± 0,3 |
|
Ig М г/л |
2,6 ± 0,22* |
1,8 ± 0,24 |
|
ЦИК ед. оп. пл. |
0,053 ± 0,005* |
0,046 ± 0,005 |
|
Общий Ig Е КЕд |
370,0 ± 24,8 |
375,5 ± 26,3 |
Примечание. *- p < 0,05; ** - p < 0,01; ***- p < 0,001 - достоверность различий между основной группой и группой сравнения.
Выраженные изменения установлены при анализе показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (табл. 3). Так, у пациентов с атопическим дерматитом, осложненным кандидозной инфекцией, в отличие от группы сравнения, отмечалось достоверное снижение ФЧ (р < 0,01) и ФИ (р < 0,001). Отмечено также повышение спонтанного НСТ-теста (р < 0,01) и снижение индуцированного НСТ-теста (р < 0,001). Активация спонтанного НСТ-теста, вероятно, обусловлена мощной антигенной стимуляцией полиморфноядерных лейкоцитов в условиях кандидозной антигенемии. Снижение индуцированного НСТ-теста, вероятно, связано со стойким угнетением активности нейтрофильного гранулоцита. Нейтрофилы становятся не в состоянии метаболизировать свой эффекторный потенциал и активно отвечать развитием «респираторного взрыва» наработкой активных форм кислорода.
Таблица 3
Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с атопическим дерматитом, осложненным кандидозной инфекцией
|
Показатель |
Основная группа |
Группа сравнения |
|
ФИ% |
35,2 ± 1,4*** |
59,3 ± 3,4 |
|
ФЧ% |
2,92 ± 0,11** |
3,46 ± 0,12 |
|
НСТ спонтанный% |
25,2 ± 1,3** |
20,6 ± 1,2 |
|
НСТ стимулированный% |
36,3 ± 1,6*** |
58,3 ± 2,2 |
Примечание: *- p < 0,01; **- p < 0,001 - достоверность различий между основной группой и группой сравнения.
Таким образом, отмечается нарушение способности к восстановлению НСТ, совпадающее с патологией кислородозависимых механизмов биоцидности. В связи с этим НСТ-тест рассматривается как цитохимический критерий готовности к завершенному фагоцитозу. Кроме того, расстройство функциональной активности нейтрофилов может явиться одной из причин замедленного выведения циркулирующих иммунных комплексов и их накопления, которое отмечено в условиях кандидозной инфекции. Это подтверждает выявленная корреляционная связь между значениями стимулированного НСТ-теста и уровнем ЦИК (r = 0,72, р < 0,05). Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что у больных с атопическим дерматитом, осложненным микотической инфекцией, отмечается выраженное угнетение функциональной активности нейтрофилов с нарушением метаболического потенциала и функционального резерва клетки и формирования депрессии нейтрофильных фагоцитов.
В целом, у больных с атопическим дерматитом, осложненным кандидозной инфекцией, фагоцитарные дисфункции имели место в 82,8% случаев, а в контрольной группе - в 9,5% (р < 0,001). Сочетанное угнетение Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитарные дисфункции имели место у 54,7% пациентов, а в группе сравнения только у 1,5%.
Итак, можно предположить, что в основе развития кандидозной инфекции у больных с атопическим дерматитом лежат нарушения клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. Это проявляется в снижении общего количества Т-лимфоцитов за счет хелперной субпопуляции и фагоцитарными дисфункциями, проявляющимися угнетением ФИ, ФЧ и индуцированного НСТ-теста. В условиях инвазивности процесса и наличия циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови происходит угнетение функциональной активности нейтрофильного гранулоцита, проявляющееся в снижении интенсивности фагоцитоза на всех этапах.
Проведенные клинико-иммунологические параллели при осложненном микотической инфекцией атопическом дерматите у детей показали, что выраженные изменения со стороны иммунологических показателей сопровождаются клиническими признаками иммунной недостаточности. У всех наблюдаемых больных отмечается хроническое рецидивирующее течение атопического дерматита с неполными ремиссиями и устойчивостью к традиционному лечению. У 70,3% больных имел место сочетанный кандидоз кожи и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, у 18,7% - повторный фурункулез кожи, у 15,6% - герпетическая инфекция, а у 26,5% - вялотекущие заболевания ЛОР-органов.
У детей, страдающих атопическим дерматитом, ассоциированным с грибами рода Candida, выявлены достоверные обратные корреляционные связи между концентрацией циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови и относительным количеством СD4+ Т-лимфоцитов (r = 0,74; р < 0,05), соотношением СD4+/СD8+ (r = 0,81; р < 0,05), индуцированным НСТ-тестом (r = 0,65; р < 0,05) и фагоцитарным индексом (r = 0,67; р < 0,05), то есть, чем выше уровень кандидозной антигенемии, тем ниже значение данных параметров иммунограммы.
Наличие циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови является показателем активности микотического процесса, так как, в отличие от бактериальных антигенов и антител, он быстро элиминируется из организма [3]. Поэтому выявление взаимосвязей между уровнем антигена Candida и содержанием Т-хелперов, значением иммунорегуляторного индекса (СD4+/CD8+), показателями индуцированного НСТ-теста и фагоцитарного индекса позволяют рассматривать данные параметры в качестве иммунологических маркеров развития инвазивной кандидозной инфекции при атопическом дерматите.
На основании выявленных изменений со стороны показателей иммунного статуса можно предполагать, что у больных атопическим дерматитом, осложненным инвазивной кандидозной инфекцией, имеет место вторичная иммунная недостаточность (ВИН). При этом в 84,3% случаев отмечается вторичная иммунологическая недостаточность с клиническими признаками нарушения системы иммунитета в сочетании с изменениями иммунного статуса. Из них у 54,7% по уровню поломки имеют место сочетанные нарушения клеточного звена иммунитета (снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов, уменьшения соотношения СД4+/СД8+) и системы фагоцитов (снижение фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и индуцированного НСТ-теста). Тогда как у 18,7% детей выявляются изолированные нарушения со стороны системы фагоцитов, а у 10,9% - Т-клеточного звена иммунитета.
У 15,6% обследованных пациентов с атопическим дерматитом, имеющих кандидозную инфекцию, выявлены только клинические признаки нарушения иммунной системы, без обнаружения существенных изменений лабораторных показателей (хроническое рецидивирующее течение атопического дерматита, неполное выздоровление, неустойчивые ремиссии, рефрактерность к традиционному лечению, необычность возбудителя - Candida albicans, сочетанный кандидоз кожи и слизистых оболочек). У данной группы больных отмечалась компенсированная форма вторичной иммунной недостаточности. Из них у 5 пациентов (7,8%) отмечалась только колонизация кожи и слизистых оболочек без инвазивности процесса, а у 5 больных (7,8%) определялся низкий уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови (10-9-10-8 мг/мл).
Выводы
Выявленные изменения показателей иммунного статуса при атопическом дерматите у детей, осложненном кандидозной инфекцией, свидетельствуют о развитии вторичной иммунной недостаточности, что является показанием для включения в состав комплексного лечения иммунокорригирующей терапии, направленной на стимуляцию Т-клеточного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов.
Рецензенты:
-
Файзуллина Е.В., д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Казань;
-
Хакимова Р.Ф., д.м.н., профессор кафедры клинической иммунологии с аллергологией ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Казань.
Работа поступила в редакцию 09.04.2012.