В настоящее время отмечается рост обменных нарушений как среди взрослого населения, так и в детской популяции. Одними из первых проявлений нарушений обмена мочевой и щавелевой кислот является кристаллурия, которая достаточно длительное время может протекать без клинических проявлений, что увеличивает риск развития обменных нефропатий, интерстициального нефрита, мочекаменной болезни. Распространённость дисметаболических нарушений в экологически неблагоприятных районах достигает 47 % и до 32 % в неэндемичных районах, что определяет актуальность изучения этой патологии [1, 2, 3]. В структуре дисметаболических нефропатий наиболее распространённой является оксалатная кристаллурия, на которую приходится 68–71 %, 15 % приходится на уратурию, 9–10 % – на фосфатурию и от 5 до 3 % на цистинурию [1, 5]. Обменные нарушения – довольно часто усугубляют течение, а нередко могут являться причиной пиелонефрита, распространённость которого среди детского населения согласно эпидемиологическим исследованиям колеблется от 4 до 76 на 1000 детского населения [2, 3, 4].
Цель исследования – изучить динамику кристаллурии у детей в процессе лечения обострения хронического пиелонефрита, протекающего на фоне дисметаболических нарушений.
Материалы и методы исследования
Обследовано 47 детей, находившихся на лечении в отделении нефрологии МБУЗ ГДКБ № 9 им. П.И. Пичугина города Перми с диагнозом «обострение хронического пиелонефрита, протекающего на фоне дисметаболических нарушений». Распределение по полу было следующее: 12 мальчиков (25,5 %) и 35 девочек (74,5 %), возраст детей от 4 до 14 лет (средний возраст 7,4 ± 2,6 года). Критерием включения детей в исследование были обострение хронического пиелонефрита, наличие как при поступлении в стационаре, так и в анамнезе в анализах мочи солей (оксалатов, уратов, фосфатов).
Первая степень активности пиелонефрита диагностирована у 17 (36 %) пациентов, II – у 15 (32 %), III – у 15 (32 %) детей. У всех детей была выраженная кристаллурия на «++», «+++», при этом преобладали оксалаты. Детям проведены клинико-лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, общий анализ мочи с морфологией лейкоцитов и кристаллов, бактериологическое исследование мочи, пробу Зимницкого, определение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца.
С целью повышения эффективности лечения помимо стандартной базисной терапии назначалась минеральная вода «Ключи» из источника курорта Пермского края «Ключи». По химическому составу эта вода относится к лечебно-столовой сульфатно-магниево-кальциевой группе, степень минерализации – 2,4 г/дм3, рН – 7,3. Содержание катионов кальция – 400–650 мг/дм3, магния – 100–200 мг/дм3, натрий + калий – 500 мг/дм3, анионный состав: гидрокарбонат – 300–400 мг/дм3, хлориды – 100–500 мг/дм3 [7]. Известно, что такие минеральные воды способствуют ощелачиванию мочи, что тормозит образование мочевой кислоты, улучшает клиренс мочевины и креатинина, снижает гиперурикемию и выведение аминокислот. Содержащийся в воде магний является естественным антагонистом кальция, обеспечивает метаболизм около 300 ферментов, обладает спазмолитическим эффектом, способствует уменьшению кристаллизации мочекислых солей, увеличивает диурез и лизис мочевых конкрементов [6, 8].
Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом Statistica for Windows, версия 6 (Stat Soft, США).
Результаты исследования и их обсуждение
Из анамнеза обследованных детей выявлено, что фактором риска развития микробно-воспалительного процесса в почках чаще всего являлся отягощённый акушерский анамнез матери: 66 % женщин во время беременности страдали анемией, 25,5 % перенесли гестационный пиелонефрит, 70,2 % – урогенитальные инфекции, 30 % – острые респираторно-вирусные инфекции, 44,6 % – гестозы, 17,2 % имели фетоплацентарную недостаточность, у 19 % – оперативные роды.
Отягощённая по заболеваниям органов мочевой системы наследственность была у 44,7 % детей, преимущественно по материнской линии, в том числе по мочекаменной болезни у 12,8 %, пиелонефриту – у 21,3 %, порокам мочевой системы – у 8,5 %, гломерулонефриту – у 2,1 %. Кроме того, у 8,5 % детей выявлен неблагоприятный анамнез по желчекаменной болезни, у 4,2 % – по сахарному диабету и у 2,1 % – по ожирению.
Дебют инфекции мочевой системы у обследованных детей был в возрасте от 1 до 24 месяцев. Кристаллурия впервые была зарегистрирована в возрасте от 1 года до 10 лет (6,9 ± 2,8 года), длительность кристаллурии составила 3,4 ± 2,6 лет.
При поступлении в стационар у 21,3 % больных состояние расценено как тяжёлое, у 38,3 % – среднетяжёлое, у остальных детей – удовлетворительное. Дети предъявляли жалобы на боли в поясничной области (37 %), в животе (27,6 %), у 14,9 % наблюдалось болезненное мочеиспускание, у 34 % – учащенное, у 17 % – редкое. У 66 % больных был выражен интоксикационный синдром (лихорадка, головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота).
У всех детей в общем анализе мочи была выраженная лейкоцитурия нейтрофильного характера, что свидетельствало о воспалительном процессе бактериальной этиологии. Микрогематурия была выявлена у 36,5 % пациентов: незначительная (10–20 эритроцитов в поле зрения) – у 28 %, умеренная (20–50 эритроцитов в поле зрения) – у 8,5 %. Уровень кристаллурии был в переделах от «++» до «++++», преобладали дети с оксалурией, которые составили 85 %, у 6,4 % была уратурия, у 8,6 % – смешанная кристаллурия. В осадке мочи у всех детей наблюдалась бактериурия от «++» до «++++». У 25,5 % больных выявлена протеинурия (уровень белка от 0,033 до 0,19 г/л). Слабокислая реакция мочи до лечения была у 44,7 % детей, нейтральная у – 51,1 %, щелочная – у 4,2 % (в среднем 5,6 ± 0,5). Относительная плотность мочи до лечения составила 1014,1 ± 6,6.
Структура возбудителей выглядела следующим образом: E. Coli – 23,8 %, Enterococus – 33,3 %, Stafilococcus – 33,3 %, Streptococcus и Morganela по 4,8 %.
По пробе Зимницкого у 19 % больных выявлены парциальные нарушения функции почек. У всех детей уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови были в пределах нормы. У трёх пациентов была увеличена скорость клубочковой фильтрации (двое детей с I степенью и один пациент с III степенью активности хронического пиелонефрита), что свидетельствует о наличии у них гиперфильтрации.
Сразу после взятия мочи на общий анализ и бактериологическое исследование больным назначали антибактериальную терапию – первые пять-семь дней парентерально цефаласпорины III поколения (медоцеф, цефабол) или аминогликозиды (амикацин) с последующим переводом на пероральный приём антибиотиков (аугментин или цефиксим) в течение пяти-семи дней, после чего назначался фурагин на две недели. С 3–5 дня поступления в стационар назначали минеральную воду «Ключи» из расчёта 5 мл/кг массы тела, комнатной температуры, за 30 мин до еды, с дальнейшим продолжением приёма воды амбулаторно (общий курс 3 недели). Диета назначалась в зависимости от характера кристаллурии. Всем детям был назначен усиленный питьевой режим и режим «принудительных» мочеиспусканий.
На фоне проводимой комплексной терапии к пятому дню лечения дети практически не предъявляли жалоб, состояние у всех расценивалось как удовлетворительное, улучшился аппетит, у всех детей была нормальная температура тела.
К 6–8 дню лечения у 68,1 % больных количество лейкоцитов в моче не превышало норму, следовая протеинурия была у 4,2 %, микрогематурия сохранялась у 12,8 %. Кристаллурия на «+++» определялась у 19,1 % детей, на «++» – у 8,5 %, на «+» – у 40,4 %, у 32 % пациентов кристаллурия отсутствовала. В осадке мочи бактериурия наблюдалась у 10,6 %. Относительная плотность мочи на 8 день лечения составила 1014,9 ± 5,36 (р > 0,05). Реакция мочи – 6,68 ± 0,59 (р < 0,05). Увеличенная при поступлении у троих детей скорость клубочковой фильтрации стала нормальной.
К 14 дню лечения лейкоцитурия сохранялась у 6,4 % больных, у всех детей протеинурия отсутствовала, микрогематурия определялась у 2 % детей. Кристаллурия на «+++» сохранялась лишь у 2 % больных, на «++» – у 2 %, на «+» – у 15 %. У 81 % детей кристаллурия отсутствовала. Бактериурия на 14 день лечения не определялась. Относительная плотность мочи составила 1016,3 ± 5,07 (р < 0,05), рН мочи 5,8 ± 0,5 (р > 0,05).
Через 30 дней от начала лечения у всех детей отсутствовали жалобы, состояние расценивалось как удовлетворительное, количество лейкоцитов и эритроцитов в моче не превышало допустимые показатели, отсутствовала протеинурия. Выраженная положительная динамика наблюдалась со стороны кристаллурии – у 66 % детей она отсутствовала, у 34 % определялась только на «+»: оксалурия – у 25,5 %, уратурия у – 2,1 %, фосфатурия – у 6,4 % пациентов. Бактерии в моче на «+» определялись у 6,4 % детей. Преобладала нейтральная реакция мочи 5,9 ± 0,7 (р < 0,05). Относительная плотность мочи повысилась и составила 1018,5 ± 5,5 (р < 0,05). Парциальных нарушений функции почек в пробе Зимницкого выявлено не было. Мочевина и креатинин сыворотки крови в связи с тем, что при поступлении были в пределах нормы, в динамике не исследовались.
Заключение
Таким образом, комплексная антибактериальная терапия с включением минеральной воды «Ключи», используемая для лечения обострения хронического пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии, имеет хороший терапевтический эффект не только в плане купирования инфекционно-воспалительного процесса, но и приводит к снижению уровня кристаллурии.
Рецензенты:
Аминова А.И., д.м.н., заведующая клиникой экозависимой и производственно обусловленной патологии, ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь;
Санникова Н.Е., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Екатеринбург.
Работа поступила в редакцию 18.01.2013.