Несмотря на современные достижения онкопроктологии, суммарное количество послеоперационных гнойных осложнений в плановой хирургии рака прямой кишки (РПК) остается довольно высоким и варьируется от 13 до 57 % [1, 2, 5, 9, 12].

Установлено, что толстая кишка – орган наиболее заселенный микроорганизмами, в том числе и анаэробами. Поэтому при операциях на ПК всегда существует реальная опасность развития как внутри-, так и внебрюшных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при обязательном микробном загрязнении операционных зон крайне агрессивной микробной флорой [3, 6, 7, 11].

Риск развития этих осложнений возрастает при комбинированном лечении больных РПК, так как лучевой компонент предполагает ухудшение непосредственных результатов хирургических вмешательств [8, 13]. По данным С.Н. Наврузова и соавт. [10], частота этих осложнений колеблется от 15,4 до 18,2 % и зависит от методики предоперационной лучевой терапии (ЛТ). Такое же мнение высказывает и Кохнюк В.Т. с соавт. [9]. В условиях предоперационной крупнофракционной ЛТ (в режиме 5 Гр×5, до СОД 25 Гр в сочетании с внутрипросветной ЛТ до СОД 68 Гр) авторами в раннем послеоперационном периоде зарегистрированы гнойные осложнения в 32,7 % случаев. Даже использование самой распространенной методики неоадъювантного крупнофракционного дистанционного облучения (в режиме 5 Гр×5 до СОД 25 Гр) приводит к местным лучевым реакциям почти у каждого второго пациента и к длительному, вялому заживлению промежностной раны в 86,5 % случаев, увеличивает сроки послеоперационного периода до 43 дней [4].

Послеоперационные гнойные осложнения значительно отягощают и удлиняют послеоперационный период, ухудшают функциональные результаты, приводят к ощутимым экономическим издержкам, порой ставят под сомнение возможность медицинской и социально-трудовой реабилитации пациентов. Поэтому одним из центральных (окончательно нерешенных) вопросов в онкопроктологии остается проблема борьбы с послеоперационной гнойной хирургической инфекцией, от развития которой зависят непосредственные результаты любого оперативного вмешательства на прямой кишке.

Цель исследования – изучить непосредственные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки при различных режимах предоперационной лучевой терапии.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в университетском центре колопроктологии и основано на сравнительном анализе непосредственных результатов хирургического и комбинированных методов (2) лечения 146 больных раком прямой кишки II (T3-4N0M0) и III (T3-4N1-3M0) стадии (UICC, 2002) за период с 2002 по 2009 год.

Больные были разделены на три группы (рандомизация): в контрольную группу включено 52 пациента с РПК II–III стадии, которым проведено только хирургическое лечение. В 1 исследуемую группу (комбинированное лечение) – 42 больных с РПК II–III стадии, у которых до операции проведена крупнофракционная ЛТ по схеме РОД 5 Гр (×5 дней) до СОД 25 Гр. Во 2 исследуемую группу – 48 пациентов с РПК II-III стадии, у которых комбинированное лечение заключалось в применении эндоваскулярной радиомодификации метронидазолом (РМ МЗ) и предоперационной высокодозной лучевой терапии разовой очаговой дозой (ВЛТ РОД 13 Гр) с последующей радикальной операцией (Патент № 2269361 RU, 2006).

Предоперационную ЛТ в исследуемых группах проводили на линейном ускорителе «СЛ-75» с энергией тормозного фотонного излучения в диапазоне от 6 до 18 МЭВ с величиной качания головки 360 градусов. РЭВ РМ во 2 исследуемой группе выполняли доступом через правую бедренную артерию по Сельдингеру. В качестве радиомодификатора перед проведением ЛТ использовали электронно-акцепторное соединение – 0,5 % раствор МЗ.

Учитывая высокий риск развития послеоперационной гнойной хирургической инфекции на фоне ЛТ, особенно при «пороговой» РОД 13 Гр, использовали комплекс профилактических мероприятий при операциях на толстой кишке, разработанный в клинике: интраоперационное инфузионное (на начальном этапе операции) применение антибактериального препарата с антиаэробно-анаэробным действием в сочетании с фракционным орошением им критических операционных зон; интраоперационная санация брюшной полости и полости таза на заключительном этапе операции антисептиком; аспирационное дренирование брюшной полости и полости таза через единый доступ – боковые стенки живота без восстановления целостности тазовой брюшины; использование механического или однорядного, ручного шва при формировании толстокишечных анастомозов или резервуаров; применение «закрытого» метода формирования колостомы; послеоперационная антибактериальная профилактика; использование современных абсорбирующихся шовных материалов; применение современных средств ухода за колостомами (герметичные калоприемники); активное ведение послеоперационного периода.

Для оценки непосредственных результатов оперативных вмешательств учитывали частоту и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, показатели летальности. Клиническая оценка течения послеоперационного периода основывалась на общих и местных признаках. Развитие и течение воспалительных процессов в критических операционных зонах контролировали стандартными клиническими, биохимическими, бактериологическими методами, показателями ЛИИ и МСМ.

Результаты исследования и их обсуждение

На морфологическом материале установлено отсутствие выраженного отрицательного влияния на ткани передней брюшной стенки как предоперационной ЛТ СОД 25 Гр, так и ВЛТ РОД 13 Гр в сочетании с РЭВ РМ МЗ. Отмечался незначительный (до умеренного) отек тканей с элементами очагового склероза и гиалиноза, слабая (до умеренной) очаговая лимфоцитарная инфильтрация. Изменения были более выраженными при крупнофракционном облучении РОД 5 Гр (×5 дней) до СОД 25 Гр.

При использовании предоперационной ЛТ в представленных режимах в исследуемых группах (ИГ 1, 2) на этапах операции отмечено хоть и незначительное, но снижение содержания энтеробактерий (соответственно 60,8 и 61,5 %, против 62,1 % в контрольной группе). В тоже время произошло увеличение высевания кокковой флоры с 31,0 % в группе хирургического лечения до 34,8 и 34,6 % в исследуемых группах 1 и 2 соответственно (р > 0,05). В видовом «пейзаже» энтеробактериальной флоры в группах сравнения доминировала кишечная палочка (группа ХЛ – 55,5 %, ИГ 1 – 57,2 %, ИГ 2 – 56,3 %). Значительно реже высевались: бактероиды (соответственно – 22,2 %, 21,4 %, 25,0 %), протей (16,7; 14,3; 18,7 %), клебсиела (5,6; 7,1; 0 %) (р > 0,05).

Анализ результатов частоты эндогенного инфицирования полости таза и нижнего этажа брюшной полости показал, что уже после лапаротомии высевание флоры отмечено в 15,4 % случаев в группе ХЛ, в 14,3 и 14,6 % – соответственно в группах комбинированного лечения 1 и 2 (р > 0,05), что является подтверждением факта транслокации эндогенной микрофлоры из просвета ПК в брюшную полость. При этом увеличения частоты транслокации не зарегистрировано, что говорит об отсутствии отрицательного влияния предоперационной ЛТ как при использовании методики РОД 5 Гр (×5 дней) до СОД 25 Гр, так и РОД 13 Гр с программой РЭВ РМ МЗ.

Самая большая частота эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза выявлена на этапе мобилизации ПК. Соответственно в группе ХЛ и комбинированного лечения (1, 2) она составила 55,8; 54,8; и 56,3 % (р > 0,05). Следовательно, предоперационная ЛТ, особенно с использованием «пороговой» РОД 13 Гр на фоне радиомодификации МЗ на этапе максимальной хирургической агрессии при идентичных профилактических мероприятиях в группах сравнения, не приводит к увеличению частоты эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза. Проводимые интраоперационные профилактические мероприятия позволяют снизить частоту эндогенного инфицирования в группах сравнения одинаково (в 3 раза).

Послеоперационные гнойные осложнения в группе ХЛ отмечены в 13,5 % случаев. При использовании методики ВЛТ РОД 13 Гр на фоне РЭВ РМ МЗ послеоперационная гнойная хирургическая инфекция зарегистрирована в 14,6 % случаев (p > 0,05). Наибольшее количество осложнений имело место при использовании методики ЛТ РОД 5 Гр (×5 дней) до СОД 25 Гр – 19,0 % (p < 0,05). Наиболее частыми были нагноения раны промежности и полости таза (соответственно в группе ХЛ – 6,7 и 3,8 %; ИГ 1 – 18,2 и 7,1 %; ИГ – 12,5 и 6,3 %) (p < 0,05). Летальный исход (1) зарегистрирован в группе ХЛ от перитонита на фоне несостоятельности швов колоректального анастомоза. В группах комбинированного лечения летальности не было.

Заключение

Таким образом, комбинированное лечение больных РПК с эндоваскулярной РМ МЗ и предоперационной ВЛТ РОД 13 Гр вызывает незначительные сдвиги в аутомикрофлоре больных, не приводит к увеличению транслокации эндогенной микрофлоры из просвета ПК, не увеличивает частоты эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза, не вызывает значительного роста показателей послеоперационной гнойной хирургической инфекции. Использование разработанного комплекса профилактических мероприятий при комбинированном лечении больных РПК в режиме высокодозной ЛТ с программой эндоваскулярной радиомодификации позволяет контролировать риск развития послеоперационных гнойных осложнений.

Рецензенты:

Дамбаев Г.Ц., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом онкологии Сибирского государственного медицинского университета;

Чернов В.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета.

Работа поступила в редакцию 23.01.2012.