В Европе в 2011 году сердечно-сосудистые заболевание (ССЗ) были причиной 47 % общей смертности (52 % у женщин и 42 % у мужчин), нанеся экономический ущерб Европейскому Союзу почти в 200 миллиардов евро [25]. В США распространенность артериальной гипертонии (АГ) в стране остается в основном стабильной с 2007 года [11], составляя около 30 %, но с 2007 по 2012 год имело место лишь незначительное увеличение доли пациентов, контролирующих давление в пределах уровня в 140/90 мм рт. ст. [15, 7, 14].
Долгожданное появление в практике эффективных этиотропных технологий, таких как перспективные новинки – вакцинация против артериальной гипертонии и атеросклероза [10, 31, 8, 30, 26], терапия стволовыми клетками [22] генная инженерия [17], могли бы разрешить многие проблемы, но это, судя по всему, является перспективой следующих десятилетий.
Большие успехи терапии статинами, казалось, должны были бы подвигнуть кардиологов к их использованию (самих по себе или в составе комбинированного препарата – так называемой «магической таблетки» polypill) в первичной профилактике, учитывая их плеотропные свойства [13, 23]. Однако авторы обзоров по данной тематике все же приходят к выводу о необходимости дальнейшего продолжения наблюдений, прежде чем перейти к утверждению клинических рекомендаций [19, 34].
Все больше исследователей приходят к выводу, что мощным резервом в продвижении борьбы с факторами риска ССЗ, сулящим эффективные результаты при сравнительно небольшими затратах, является профилактическая работа в организованных коллективах, с людьми, объединенными единым рабочим местом (workplace или worksite, по терминологии англоязычных авторов).
Термин «организованный коллектив», на наш взгляд, наиболее полно отражает характеристику группы людей, постоянно находящихся в одном месте не только по своему желанию, но и по необходимости зарабатывать на жизнь, получать образование, проходить воинскую службу и т.п., в то время как, например, клуб хоть и является местом совместного пребывания людей, объединенных единым интересом, но гораздо менее облигатным для посещения.
Этот момент следует подчеркнуть еще и в связи с опытом применения для первичной и вторичной профилактики ССЗ так называемых клубов или школ здоровья [3], деятельность которых, к сожалению, так и не стала эффективным фактором популяционного масштаба. В СССР система профосмотров существовала на базе медико-санитарных частей (МСЧ) при предприятиях и организациях. На предприятиях и организациях проводились сеансы производственной гимнастики, хотя и не решавшие проблемы борьбы с гиподинамией, но прививавшие навыки физической культуры в массах населения. Интересно, что в последнее время в ряде программ, применяющихся на Западе, предлагается использовать ходьбу в заданном темпе прямо на службе в обеденный перерыв [5]. Современные данные, кстати, подтверждают превосходство ходьбы над бегом во влиянии на факторы риска ССЗ [40, 24].
Новая попытка диспансеризации работающего населения проводится по инициативе Министерства здравоохранения силами лечебно-профилактических учреждений первичного звена, в основном районных поликлиник. В этом случае дальнейшее сопровождение лиц с выявленными факторами риска ложится на все того же участкового терапевта, а фактически на самого обследуемого. Даже знаменитое Фремингемское исследование, продолжающееся с 1948 года по настоящее время [38], не предполагает, кстати, какой-либо коррекции выявленных факторов риска ССЗ, что составляет своеобразную этическую проблему.
Надо отметить, работа по исследованию распространенности факторов риска ССЗ среди работников предприятий на протяжении многих лет проводилась силами в основном исследовательскими центрами (рабочими группами), финансировавшихся государством [32, 27, 29], благотворительными фондами [33, 6,2] или Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [20, 39, 28]. В некоторых случаях параллельно с диагностикой предпринимались и попытки исправления выявленных факторов риска. Приведем лишь несколько примеров интервенционных проектов последних лет.
В исследование, начатое в 2007 году среди сотрудников госпиталя в Бостоне (США) продолжительностью 10 месяцев, были включены 774 человека. Параметрами контроля являлись: индекс массы тела (ИМТ), общий холестерин и уровень артериального давления.
За время исследования отмечено статистически достоверное снижение веса лишь в группе с изначальным ИМТ > 30, в то время как в группе с ИМТ < 30 динамики не было. Уровни артериального давления и общего холестерина по истечение 10-месячной программы достоверно снизились (p < 0,005) [35].
В 2008 году в Австралии проведено 4-месячное исследование среди 762 работников, имеющих по характеру работы низкий уровень физической активности. Участники получали задание выполнять дозированную нагрузку в 10 000 шагов в день в сочетании с увеличением доли здоровой пищи в рационе. Многофакторный анализ показал, что максимальное сокращение окружности талии коррелировало с более молодым возрастом, исходно большей окружностью талии и уровнем образования [12].
На автомобильном заводе Крайслер (США) в 2011 году проведено интервенционное исследование по борьбе с артериальной гипертонией на рабочем месте [18]. 539 участников показали при первичном обследовании уровень АД > 120/80 мм рт. ст. После 6-месячного курса отмечалась следующая динамика средних величин АД: 133/85 до начало исследования и 129/82 мм рт. ст. – после окончания проекта (p < 0,001). Процент лиц с контролирумой артериальной гипертонией вырос от 52 до 62 %.
В развитом бизнесе есть четкое понимание, что инвестиции в здоровье работников есть экономически обоснованная категория. Образцом является концерн Фольксваген [9]. Руководство компании проводит последовательное выявление и борьбу с факторами риска ССЗ. Индекс здоровья вырос за 1992 по 2006 годы с 91,6 до 96 %; на одном только заводе в Вольфсбурге за год прямая выгода составила 120 000 евро. По нашему мнению, именно в организованных коллективах следовало бы начинать работу центров профилактики – эффективность их деятельности была бы гораздо выше [1].
Сравнительно новым подходом в борьбе с модифицируемыми факторами риска в популяции является использование потенциала сотовой связи и интернета. Доступность информации, свобода общения создает возможность тесного, почти личного контакта врача с пациентом.
Процесс телекоммуникационного сопровождения получил название «health coaching», т.е. здоровье под руководством тренера. Мультицентровое рандомизированное исследование, завершенное в 2003 году в Мельбурне, включало в себя 792 пациента, поделенных на две подгрупы. Было показано, что в подгруппе, ведомой специалистом, по сравнению с подгруппой, получавшей обычное лекарственное лечение, уровень холестерина в крови через полгода был достоверно ниже [37]. Аналогичные данные получены при коучинге исследователями из Онтарио (Канада) с целью коррекции уровня холестерина, но немедикаментозными методами: диетой, тренировками [36].
Группа медиков в Сиднее, проводившая интервенционное исследование среди книнически здоровых лиц 18–35-летнего возраста, добилась в ведомой группе существенного по сравнению с контрольной группой снижения веса. Руководство осуществлялось посредством SMS-сообщений и электронной почты: посылались учебные материалы по рациональному питанию и напоминания, а также запрашивались текущие отчеты по динамике индекса массы тела и уровню физической активности [16].
В Бирмингеме проведено годичное исследование по сопровождению через интернет антигипертензивной терапии на базе самостоятельного домашнего мониторинга АД со следующими результатами: в подгруппе сопровождения систолическое АД снизилось в среднем на 17 мм рт. ст., в контрольной подгруппе – лишь на 12 мм рт. ст. (p < 0,001) [21].
Отечественные ученые накопили свой опыт подобных исследований. В частности, в Саратовском НИИ кардиологии разработана система динамического наблюдения больных АГ (СММАГ), основанная на принципе обмена информацией между пациентом и врачом с помощью SMS-шаблонов стандартного вида. В исследование были включены 79 больных АГ возраста 49 ± 11 лет. Период наблюдения – 12 месяцев. Показана высокая клиническая эффективность применения СММАГ: 67 % больных принимали назначенную терапию в течение 12 месяцев, из них 68 % достигли целевых значений АД [4].
В заключение следует сказать, что только мультифакторная комплексная программа способна в популяции существенно изменить положение с факторами риска ССЗ, в борьбе с которыми необходимо использовать все современные средства.
Рецензенты:
Шварц Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии лечебного факультета ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов;
Скворцов Ю.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 08.05.2013.