Ведущим предрасполагающим фактором возникновения сложных форм острого парапроктита является ослабление местного и гуморального иммунитета [1, 2, 8].
В настоящее время накоплен значительный потенциал положительных результатов применения методов и средств клинической лимфологии в различных областях медицины [3, 4, 7]. Наиболее результативным и в тоже время простым методом доставки фармакологических препаратов в лимфатическую систему является регионарная лимфотропная терапия, обеспечивающая высокие и длительно сохраняющиеся концентрации лекарственных препаратов в патологическом очаге и регионарных лимфатических узлах [5, 6, 9, 10].
Многие авторы отмечают, что непрямое эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов обладает убедительными преимуществами перед внутривенным и внутримышечным способами введения [5, 6, 8].
Целью нашего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных острым парапроктитом путем применения регионарной лимфотропной терапии.
Материал и методы исследования
В работе представлены результаты обследования и лечения 190 больных с диагнозом «острый парапроктит», находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска в период с 2005 по 2012 год.
Распределение больных по характеру патологического процесса: подкожно-подслизистый парапроктит диагностирован у 119 (62,6 %) пациентов, ишиоректальный парапроктит – у 68 (35,8 %) больных, пельвиоректальный парапроктит – у 3 (1,6 %).
Среди пациентов статистически значимо (p < 0,05) преобладали лица мужского пола (80 %), женщины составляли 20 %. В большинстве случаев заболевание встречалось у лиц трудоспособного возраста от 21 до 50 лет (средний возраст больных в исследуемой группе у мужчин ‒ 40,2 ± 8,4 лет, у женщин 37,7 ± 9,3 лет).
Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, бактериологические, иммунологические, рентгенологические, эндоскопические, статистические методы исследования.
Все больные оперированы в первые сутки после поступления в стационар. Под внутривенным наркозом производили вскрытие гнойного очага, удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, очищение от гноя и секвестров, разрушение имеющихся перемычек, рассекался свищевой ход, иссекалась пораженная крипта. Полость промывалась антисептическим раствором (0,05 % водный раствор хлоргексидина).
Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от применяемого лечения в послеоперационном периоде. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.
1 группа (сравнения) – 131 пациент, проводили базовое лечение. Местное лечение ран проводили в соответствии с фазами раневого процесса. Ежедневно выполняли перевязки с антисептиками (хлоргексидин, перекись водорода, йодопирон), мазями на гидрофильной основе (левомиколь) в фазу воспаления. В фазу регенерации накладывали водорастворимые мази, мази на жировой основе, стимулирующие вещества. В фазе эпителизации и рубцевания применяли стимулирующие мази. Больные получали обезболивающие (кеторол), антибактериальную терапию (цефотаксим).
2 группа (сравнения) – 15 пациентов, проводили базовое лечение, аналогичное 1 группе больных: обезболивающие (кеторол), антибактериальную терапию (цефотаксим) и дополнительно раствор дерината 5 мл 1 раз в двое суток 4 раза, который вводили подкожно в область плеча.
В 3-ю группу (основная) вошли 44 пациента, которым проводили базовое лечение, и по разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2013103966) в послеоперационном периоде лекарственные препараты вводились подкожно, на границе средней и нижней трети голени. С предварительным введением лидазы 32 ед., разведенной в 2 мл 0,25 % новокаина, затем через 5–10 минут вводили 1000 мг цефалоспорина третьего поколения (цефотаксим), разведенного в 5 мл 0,25 % новокаина 1 раз в сутки в течение 5 дней, и раствор дерината 5 мл 1 раз в двое суток 4 раза.
Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Мы провели исследование иммунного статуса у 55 пациентов (20 пациентов основной группы, 20 пациентов 1-й группы, 15 пациентов 2-й группы).
Таблица 1
Результаты исследования Т-клеточного звена иммунитета у больных острым парапроктитом до лечения
|
Показатели (единицы измерения) |
Границы нормы |
Здоровые доноры (n = 20) |
Первая группа больных (n = 20) |
Вторая группа больных (n = 15) |
Третья группа больных (n = 20) |
|
Лимфоциты (абс. ∙109/л) |
1,6‒3,35 |
1,89 ± 0,03 |
1,73 ± 0,02* |
1,69 ± 0,02* |
1,68 ± 0,03* |
|
CD3+ (абс. ∙109/л) |
0,7‒2,25 |
1,23 ± 0,05 |
0,96 ± 0,03* |
0,95 ± 0,05* |
0,94 ± 0,04* |
|
CD4+ (абс. ∙109/л) |
0,55‒1,55 |
0,87 ± 0,11 |
0,58 ± 0,03* |
0,60 ± 0,04* |
0,63 ± 0,02* |
|
CD8+ (абс. ∙109/л) |
0,25‒0,75 |
0,39 ± 0,04 |
0,41 ± 0,02* |
0,40 ± 0,05* |
0,40 ± 0,03* |
|
CD4+/CD8+ (абс.) |
1,5‒3 |
2,29 ± 0,03 |
1,46 ± 0,04* |
1,49 ± 0,04* |
1,52 ± 0,03* |
Примечание. * – достоверность результатов по сравнению с нормальными показателями при р < 0,05.
В табл. 1 представлены результаты исследования Т-клеточного звена иммунитета у больных острым парапроктитом до начала лечения. Сравнивая результаты Т-клеточного звена иммунитета у больных острым парапроктитом до начала лечения с результатами исследования у здоровых лиц, видно, что абсолютное содержание лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+) в периферической крови у больных с острым парапроктитом было ниже нормы. Показатель соотношения клеток хелперов к клеткам супрессорам (CD4+/CD8+) также был ниже, чем у здоровых лиц.
Содержание в плазме крови иммуноглобулинов классов М и А достоверно не отличались от данных показателей здоровых лиц. В табл. 2 представлена характеристика нарушений гуморального звена иммунной системы больных острым парапроктитом.
В гуморальном звене иммунитета мы выявили следующие изменения (табл. 2). Содержание CD20+ (В-лимфоцитов) увеличилось до 0,29 ± 0,02 абс.∙109/л в первой группе, 0,28 ± 0,04 абс.∙109/л во второй группе, 0,31 ± 0,03 абс.∙109/л в третьей группе в сравнении со здоровыми лицами 0,19 ± 0,03 (р < 0,05). Выявлено повышение уровня Ig G до 15,64 ± 0,37 г/л в первой группе, 15,43 ± 0,31 г/л во второй группе, 15,37 ± 0,28 г/л в третьей группе в сравнении со здоровыми лицами 10,87 ± 0,41 (р < 0,05). Уровень ЦИК в первой группе составил 110,3 ± 5,13 усл. ед., во второй группе 113,4 ± 4,01 усл. ед, в третьей группе 114,1 ± 3,28 усл. ед., что убедительно выше, чем ЦИК у здоровых лиц 51,27 ± 1,93 (р < 0,05).
Таким образом, полученные результаты иммунологического обследования показали, что при остром парапроктите нарушаются все звенья иммунной защиты и поэтому необходимо оптимизировать лечение данного заболевания путем включения иммуномодулятора дерината в регионарную лимфотропную терапию.
Таблица 2
Результаты исследования гуморального звена иммунитета у больных острым парапроктитом до лечения
|
Показатели (единицы измерения) |
Границы нормы |
Здоровые доноры (n = 20) |
Первая группа больных (n = 20) |
Вторая группа больных (n = 15) |
Третья группа больных (n = 20) |
|
CD20+ (абс. ∙109/л) |
0,15‒0,5 |
0,19 ± 0,03 |
0,29 ± 0,02* |
0,28 ± 0,04* |
0,31 ± 0,03* |
|
IgA(г/л) |
1,6‒3,0 |
1,93 ± 0,04 |
1,91 ± 0,05 |
1,90 ± 0,04 |
1,92 ± 0,03 |
|
IgG (г/л) |
7,0‒20,0 |
10,87 ± 0,41 |
15,64 ± 0,37* |
15,43 ± 0,31* |
15,37 ± 0,28* |
|
IgM (г/л) |
0,5‒2,0 |
1,11 ± 0,02 |
1,08 ± 0,07 |
1,07 ± 0,06 |
1,09 ± 0,05 |
|
ЦИК (усл. ед.) |
< 90 |
51,27 ± 1,93 |
110,3 ± 5,13* |
113,4 ± 4,01* |
114,1 ± 3,28* |
Примечание: * – достоверность результатов по сравнению с нормальными показателями при р < 0,05.
Длительность инфильтрации мягких тканей в первой группе больных составила в среднем 6,2 ± 1,4 суток, во второй ‒ 5,0 ± 1,3 суток, в третьей группе ‒ 4,3 ± 1,6 суток. Различие сроков является статистически значимым (p < 0,05).
Анализ данных о сроках очищения ран среди исследуемых групп больных показал, что в первой группе с применением в послеоперационном периоде традиционных методов лечения очищение ран наступало лишь на 7,5 ± 1,4 сутки. Во второй группе очищение ран от гнойно-некротического отделяемого наступало на 5,0 ± 1,5 сутки. Лучший результат достигнут у больных третьей группы, что составило 4,2 ± 1,8 суток (p < 0,05).
Грануляции и краевая эпителизация появлялись в первой группе на 9,5 ± 1,3 сутки, во второй группе на 7,6 ± 1,2 сутки, а в третьей группе на 6,1 ± 1,1 сутки, что говорит о более выраженном клиническом эффекте в случае использования предложенного способа регионарной лимфотропной терапии (p < 0,05).
Таким образом, из полученных результатов видно, что наилучшие результаты наблюдаются в третьей группе больных, где исчезновение инфильтрации, очищение раны и появление грануляций, эпителизации наблюдается на ранних сроках, что способствует сокращению сроков заживления раны.
Наиболее частой причиной ранних послеоперационных осложнений было увеличение площади нагноения, в третьей группе данных осложнений не наблюдали. Кровотечение возникло у 5,3 % больных первой группы, у 13,3 % больных второй группы и 4,5 % больных третьей группы. Задержка мочеиспускания возникла у 3 % больных первой группы, у 4,5 % больных третьей группы, во второй группе данных осложнений не наблюдалось, данное осложнение мы связываем с сопутствующей патологией предстательной железы. При рассмотрении этих данных видно, что максимальное число ранних послеоперационных осложнений наблюдается в первой группе, а минимальное количество в третьей группе больных.
Средние сроки госпитализации в первой группе 9,2 ± 6,0 суток, во второй – 8,1 ± 2,7 суток, в третьей – 6,3 ± 3,2, что в среднем на 3 суток меньше, чем в первой группе (p < 0,05).
После традиционного лечения у больных первой группы мы наблюдали дальнейшее снижение показателей лимфоцитов 1,64 ± 0,03 абс.∙109/л, CD3+ (Т-лимфоцитов) 0,89 ± 0,04 абс.∙109/л, CD4+ (Т-хелперов) 0,53 ± 0,02 абс.∙109/л, индекса нагрузки 1,32 ± 0,03. В гуморальном звене больных первой группы после лечения происходило снижение уровня CD20+ (В-лимфоцитов) 0,26 ± 0,03 абс.∙109/л., увеличение уровня IgG 16,17 ± 0,18 г/л. Уровень ЦИК значительно уменьшился, но несколько выше, чем у здоровых лиц 91,3 ± 2,19 усл. ед.
У больных 2-й группы достоверно увеличилось количество лимфоцитов 1,71 ± 0,03 абс.∙109/л, CD3+ (Т-лимфоцитов) 1,01 ± 0,06 абс.∙109/л, CD4+ (Т-хелперов) 0,64 ± 0,04 абс.∙109/л. Происходила нормализация индекса нагрузки (CD4+/CD8+) 1,59 ± 0,03, что говорит о возвращении к норме соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров). В гуморальном звене больных второй группы после лечения не происходило снижение уровня CD20+ (В-лимфоцитов) 0,28 ± 0,02 абс.∙109/л., снижение уровня IgG 14,34 ± 0,28 г/л. Уровень ЦИК уменьшился до 84,5 ± 2,31 усл. ед., что соответствует границам нормы.
У больных 3-ей группы достоверно увеличилось количество лимфоцитов 1,79 ± 0,02 абс.∙109/л, CD3+ (Т-лимфоцитов) 1,06 ± 0,05 абс.∙109/л, CD4+ (Т-хелперов) 0,67 ± 0,02 абс.∙109/л. Происходила нормализация индекса нагрузки (CD4+/CD8+) 1,63 ± 0,02, что говорит о возвращении к норме соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров). В гуморальном звене больных третьей группы после лечения происходило снижение уровня CD20+ (В-лимфоцитов) 0,27 ± 0,03 абс.∙109/л., снижение уровня IgG 14,12 ± 0,31 г/л. Уровень ЦИК значительно уменьшился до 76,2 ± 3,22 усл. ед., что соответствует границам нормы.
Таким образом, результаты иммунологических исследований показали, что у пациентов первой группы в послеоперационном периоде происходит дальнейшее угнетение иммунологической реактивности, а во второй группе больных острым парапроктитом благодаря применению в послеоперационной терапии препарата дерината, происходила нормализация показателей иммунной защиты. Однако достоверно наибольший эффект выявлен в третьей группе больных при включении дерината в регионарную лимфотропную терапию.
Улучшение результатов лечения у больных острым парапроктитом, связанно с высокой эффективностью предложенной лимфотропной терапии, которая позволяет уменьшить число рецидивов заболевания, обеспечивает нормализацию иммунной защиты.
Выводы
1. У больных с острым парапроктитом нарушается Т-клеточное и В-клеточное звено иммунной защиты, происходит снижение абсолютного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), увеличиваются В-лимфоциты (CD20+) и повышается уровень Ig G в сравнении со здоровыми донорами.
2. У больных острым парапроктитом, которым применяли разработанный способ регионарной лимфотропной терапии, наблюдается достоверная нормализация показателей иммунной защиты, а у больных после традиционного лечения происходит дальнейшее угнетение иммунологической реактивности.
Рецензенты:
Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Работа поступила в редакцию 21.06.2013.