Показатели продолжительности жизни населения России значительно ниже по сравнению с данным параметром в развитых странах [4, 5, 8, 11]. Различия в значениях показателей смертности среди мужского населения в России и в наиболее экономически развитых странах (США, Германия, Япония, Канада) сохраняются. Если в 50–60-х годах ХХ века удельный вес контингента мужчин, не доживающих до 60 лет, в России был выше, чем в сравниваемых странах в 1,3–1,5 раза, то в середине 90-х годов соотношение этих показателей составило 2,6–4,6 [2, 5]. Среди женского населения разница в показателях смертности в возрасте до 60 лет в России и США не столь выражена [4].

Возросшие возможности оказания медицинской помощи (МП) больным патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) очевидны. Однако сохраняются и высокие показатели летальности среди пациентов с болезнями системы кровообращения (БСК) [1, 3, 9]. Частота случаев летальных исходов, обусловленных патологией ССС, составляет 15–25 % от показателей общей смертности в странах Европы [10, 11] и более чем 50 % в РФ [3, 7, 8]. Болезни ССС занимают наиболее значимый сектор в структуре общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга [5]. Численность больных этой группы ежегодно увеличивается на 110 тыс. новых случаев первично выявленных БСК.

Таким образом, потребность населения России и Санкт-Петербурга в частности, в оказании качественной МП при БСК сохраняется, что обусловливает необходимость целенаправленного научного анализа данных об эффективности системы оказания МП больным с патологией ССС и поиска путей снижения частоты случаев смертельных исходов при БСК [3, 6, 8, 10].

Материалы и методы исследования

Проанализированы сведения о 38 846 случаях смерти пациентов в 50 стационарах Санкт-Петербурга в 2010–2011 гг. (20 040 – в 2010 г., 18 806 – в 2011 г.). Распределение случаев смерти в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) города с учетом причин представлено на рисунке.

Распределение случаев смерти в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2010–2011гг. с учётом основных её причин

По причине патологии органов системы кровообращения в больницах города умерли 23 307 человек. Данные об этих наблюдениях составили основу исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ материалов о 23 307 пациентах, умерших от БСК, позволяет констатировать, что случаи смерти отмечались в равной степени как среди мужчин, так и среди женщин (табл. 1). Большинство умерших составили люди старших возрастных групп.

По данным Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (СПбКомЗдрав), в городе в течение 2008–2011 гг. от БСК ежегодно умирали 750–850 больных на 100 000 населения (табл. 2).

Одним из заболеваний ССС, наиболее часто обусловливающих летальный исход, оказывается острый инфаркт миокарда (ОИМ). Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется около 10 тыс. новых случаев ОИМ. Численность контингента людей, умерших от этой патологии в 2011 г., составила 76 на 100 000 населения. В 2008 г. аналогичный показатель составил 88 человек, что свидетельствует об определенной положительной динамике в результатах оказания МП пациентам кардиологического профиля. Значения показателей смертности по причине атеросклеротического поражения сосудов, снабжающих головной мозг, пока остаются высокими – 200–250 случаев летальных исходов на 100 000 населения.

Таблица 1

Распределение умерших от БСК в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2010–2011 гг. с учётом возраста и пола

Таблица 2

Показатели смертности населения Санкт-Петербурга от БСК в 2008-2011 гг., (на 100 000 населения)

Оценка параметров заболеваемости населения Санкт-Петербурга артериальной гипертензией (АГ) позволяет констатировать их высокий уровень, не имеющий тенденции к снижению: в 2011 г. зарегистрированы 412 случаев на 100 000 населения первичных обращений в стационары города по поводу АГ, что практически не отличается от показателей, констатируемых в 2009 г. – 451 на 100 000 жителей (табл. 3).

Таблица 3

Показатели заболеваемости патологией, сопряженной с повышенным кровяным давлением в Санкт-Петербурге в 2008–2011 гг. (на 100 000 населения)

При анализе показателей общей заболеваемости взрослых жителей Санкт-Петербурга БСК по годам наблюдения существенной разницы не выявляется (табл. 4).

Таблица 4

Показатели заболеваемости БСК в Санкт-Петербурге в 2008–2011 гг., (на 100 000 населения) с учетом возраста

В структуре заболеваний ССС среди жителей Санкт-Петербурга особое место отводится ИБС. При расчете показателей заболеваемости на 100 000 населения по поводу атеросклеротического поражения венечных артерий в ЛПУ города ежегодно обращаются не менее 12 000 пациентов. В большинстве наблюдений за МП обращаются пациенты с хроническими формами ИБС. Удельный вес группы пациентов с острыми патологическими состояниями кардиологического профиля (ОКС, ОИМ, повторный ИМ) составляет всего 2–3 % от госпитализаций в специализированные отделения (табл. 5).

Несмотря на определенные положительные тенденции в профилактике атеросклеротического поражения сосудов брахиоцефального русла и лечении больных подобными состояниями, показатели заболеваемости жителей Санкт-Петербурга при цереброваскулярных заболеваниях остаются на высоком уровне – не менее 8 000 случаев на 100 000 населения (табл. 6).

Пациенты, перенесшие ОИМ или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в каждом втором случае обречены на потерю трудоспособности и инвалидность. Лечение больных с такими осложнениями ОИМ, как застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, обусловливает значительные расходы городского и федерального бюджетов на проведение реабилитации пациентов и выплату им пособия по инвалидности.

Учитывая сохраняющиеся высокие значения показателей нетрудоспособности и летальности среди жителей Санкт-Петербурга, обусловленные БСК (в первую очередь – ОИМ и ОНМК), правительством города и СПбКомЗдравом с 2002 г. выполнен ряд организационных мероприятий, направленных на улучшение качества оказания МП больным патологией ССС. В Санкт-Петербурге 5.12.2002 г. принят Закон «О целевой программе Санкт-Петербурга «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Санкт-Петербурге на 2003–2005 годы»».

Таблица 5

Показатели заболеваемости ИБС в Санкт-Петербурге в 2008–2011 гг. (на 100 000 населения)

Таблица 6

Показатели заболеваемости цереброваскулярными болезнями в Санкт-Петербурге (на 100 000 взрослого населения)

В рамках федеральной и региональной программ по совершенствованию оказания МП больным с заболеваниями ССС и во исполнение приказа МЗ РФ от 24.01.2003 г. № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в РФ» в системе здравоохранения города действует Распоряжение СПбКомЗдрава от 01.06.2005 г. № 199-р «Об организации кабинетов профилактики артериальной гипертонии». Проведенные мероприятия, организованные прежде всего в амбулаторном звене медицинского обеспечения населения города, способствовали повышению доступности экстренной специализированной МП пациентам с ОИМ и ОНМК в Санкт-Петербурге. Однако, несмотря на существенное улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями сосудистого профиля, перед Правительством города и СПбКомЗдравом стояла задача по созданию региональных сосудистых центров (РСЦ) в Санкт-Петербурге. По завершении 2010 года, в течение которого проводились ремонт и переоборудование помещений, приобретение и монтаж оборудования, приём на работу и обучение сотрудников, подготовка и утверждение необходимых документов, с апреля 2011 г. начат приём больных в РСЦ (в городской Мариинской больнице материально-техническая база позволила обеспечить начало работы РСЦ с 01.04.2010 г.).

В 2011 г. финансирование РСЦ Санкт-Петербурга по Программе модернизации здравоохранения за счет средств федерального фонда обязательного медицинского страхования составило 254 208,6 тыс. руб. В этом году для оказания МП помощи взрослому населению в ЛПУ, подведомственных СПбКомЗдраву и Минздраву России, развернуто 37 165 коек. На их базе МП оказана 899 208 пациентам, при этом удельный вес случаев экстренной госпитализации составил 65,9 % в стационарах, подчиняющихся СПбКомЗдраву и 24,3 % – в ЛПУ Федерального подчинения (табл. 7).

Таблица 7

Параметры работы койки в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2011 г.

Всего в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2011 г. на 2 792 койко-местах по профилю «кардиология» МП оказана 65 515 больным патологией сердца, из них – 14 277 пациентам с ОИМ (табл. 8).

Кардиохирургическая помощь жителям Санкт-Петербурга в 2011 г. оказывалась на 448 койках. При этом частота поступления больных в ЛПУ, подведомственные СПбКомЗдраву, в экстренном порядке составила 59,1 %, в то время как в стационары федерального подчинения пациенты поступали преимущественно планово – удельный вес случаев экстренной госпитализации больных составил 3 %. В 2011 г. кардиохирургическая помощь оказана 9 408 больным патологией ССС (табл. 9).

Таблица 8

Параметры работы койки кардиологического профиля в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2011г.

Таблица 9

Параметры работы койки кардиохирургического профиля в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2011 г.

В 2011 г. МП по профилю «кардиология» в РСЦ оказана 22 670 пациентам – 42,4 % от всех больных, госпитализированных в ЛПУ, подведомственные СПбКомЗдраву (табл. 10).

Таблица 10

Распределение пациентов, поступивших в сосудистые центры Санкт-Петербурга в 2011 г.

Все РСЦ, функционирующие в Санкт-Петербурге с 2010 г., работают в системе оказания неотложной кардиологической и кардиохирургической помощи жителям города. Экстренно специализированная МП по профилю «кардиология» предоставляется в большинстве РСЦ (почти в 100 % случаев), при этом соотношения ургентной и плановой кардиохирургической помощи в ЛПУ неоднозначны (табл. 11).

В конце 2011 г. на основе федеральных стандартов оказания МП больным с заболеваниями ССС разработаны медико-экономические стандарты (МЭС) и приняты тарифы на оказание специализированных и ВтВМП в РСЦ в системе ОМС (распоряжение СПбКомЗдрава от 02.08.2011 г. № 391-р), обеспечивающие адекватное финансовое обеспечение хирургических вмешательств и приобретение необходимых расходных материалов (17 МЭС по профилям: неврология, нейрохирургия, кардиология).

Постановлением правительства Санкт-Петербурга от 22.11.2011 г. № 1605 утвержден «План мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Санкт-Петербурге на 2012 г.», в котором предусмотрено выделение средств на: мероприятия по обеспечению городских станций скорой МП, ГУЗ, находящихся в ведении администраций районов Санкт-Петербурга лекарственными средствами для тромболитической терапии при ОКС и ОНМК; организацию обучения медицинских работников, участвующих в оказании помощи больным с ОИМ и ОНМК; повышение медицинской грамотности населения в целях своевременного обращения за МП при возникновении ОИМ или ОНМК.

Таблица 11

Показатели деятельности РСЦ Санкт-Петербурга по оказанию неотложной МП в 2011 г.

Распоряжением Комитета по здравоохранению от 10.04.2012 г. № 160-р «Об организации круглосуточной рентгенангиохирургической помощи» обеспечено ежедневное дежурство городских стационаров по оказанию ВтВМП жителям Санкт-Петербурга в экстренном порядке. Кроме этого, по рабочим дням с 9:00 до 16:00 работают шесть РСЦ, СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» и СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2».

Таблица 12

Объёмы оказанной помощи пациентам с острым коронарным синдромом в РСЦ в 2011–2012 гг.

Таблица 13

Объёмы хирургической помощи пациентам с острым коронарным синдромом в РСЦ в 2011–2012 гг.

Таблица 14

Объёмы оказанной помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в РСЦ в 2011–2012 гг.

Таблица 15

Виды хирургической помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в РСЦ в 2011–2012 гг.

В табл. 12–15 отражены данные об оказании специализированной МП пациентам с ОКС и ОНМК в 2011–2012 гг. в РСЦ Санкт-Петербурга. Сравнительный анализ представленных сведений свидетельствует о существенной положительной динамике в оказании специализированной медицинской помощи больным с патологией сосудов. Только за год существования РСЦ показатели их деятельности возросли не менее чем в 2 раза. При незначительной разнице в количестве больных с ОКС, которым была оказана МП (7 596 и 8 347 наблюдений в 2011 и 2012 г. соответственно), отмечается существенное увеличение доли пациентов с ОКС, которым при поступлении в ЛПУ выполнена коронароангиография: 20,2 % от общего числа больных с ОКС в 2011 г. и 48,4 % – в 2012 г. Возросло количество хирургических вмешательств на сердце, преимущественно, за счет эндоваскулярных методов лечения. Удельный вес случаев выполнения открытых реваскуляризаций миокарда увеличился в 2 раза. В Федеральный регистр ОКС в 2011 г. внесены сведения о 2 399 больных, в 2012г. – уже о 5 601 пациенте. При оказании МП пациентам с ОНМК существенно увеличилось выполнение церебральных ангиографий – с 447 в 2011 г. до 816 в 2012 г.

Таким образом, оценка предварительных результатов создания и функционирования в Санкт-Петербурге РСЦ, модернизации системы оказания специализированной медицинской помощи по профилям «кардиология» и «кардиохирургия» позволяет констатировать существенное увеличение качества оказания МП пациентам с БСК.

Заключение

В Санкт-Петербурге в рамках Федеральной программы по совершенствованию оказания МП больным с заболеваниями ССС сформирована необходимая инфраструктура для оказания экстренной помощи. Актуальным остаётся поиск путей улучшения диагностики острых сердечно-сосудистых заболеваний на догоспитальном этапе. В городе ведётся подготовка, обучение специалистов, сотрудники созданных РСЦ накапливают собственный опыт работы. В перспективе планируется создание условий для достижения высокой частоты применения ранних хирургических вмешательств, улучшение качества помощи и значимое снижение летальности от ОИМ и ОНМК за счет: необходимого доукомплектования кадрами мультидисциплинарных бригад РСЦ; бесперебойного снабжения расходными материалами для проведения рентгенэндоваскулярных вмешательств; участия ФГУЗ в оказании экстренной МП больным с острой сосудистой патологией. В результате реализации программы модернизации планируется осуществить: комплексное решение проблем профилактики, диагностики, выявления и коррекции факторов риска, оценки степени риска осложнений, предотвращения обострений, лечения и реабилитации больных с заболеваниями ССС; снижение уровня заболеваемости населения, инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ОКС и ОНМК. Очевидно, что деятельность специалистов РСЦ в системе организации и непосредственного оказания медицинской помощи населению города при заболеваниях сердца и сосудов высоко эффективна.

Рецензенты:

Рыжков В.К., д.м.н., профессор, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ведущий научный сотрудник Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург;

Кащенко В.А., д.м.н., профессор, заместитель главного врача по хирургической работе, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», г. Санкт-Петербург.