В последние десятилетия отмечается неуклонный рост количества гастроэнтерологических заболеваний у детей. На фоне значительных успехов в изучении этиологии, патогенеза, лечения заболеваний органов пищеварения диагностика патологии поджелудочной железы остается сложной задачей и относится к наименее изученной проблеме в клинической гастроэнтерологии. Несмотря на большое разнообразие причинных факторов, клиническая картина различных состояний, связанных с нарушением функционирования этого органа, во многом сходна [2].
Возрастные изменения строения пищеварительной системы и ее функций неразрывно связаны с особенностями жизнедеятельности организма на каждом из этапов онтогенеза, с энергетическими и пластическими потребностями, с особенностями питания. Пищеварительная система ребенка заслуживает особого внимания, поскольку она находится в процессе развития. Следует учитывать и разную скорость становления тех или иных функций желудочно-кишечного тракта, которые могут отставать или опережать средние значения, характерные для своего возраста. Большую роль при этом играют наследственные факторы. В процессе роста и развития организм ребенка претерпевает определенные морфологические и функциональные изменения. Незавершенный процесс формирования органов и систем обусловливает высокий уровень заболеваемости и смертности преждевременно родившихся детей [13]. По данным Н.П. Шабалова (1995), постнатальное преобразование жизненно важных функциональных систем новорожденного наиболее интенсивно происходит в первые трое суток жизни, в связи с чем у доношенного ребенка они обозначаются как фаза наибольшего напряжения адаптивных реакций.
Поджелудочная железа является железой смешанной секреции и наряду с основной пищеварительной функцией занимает особое место в метаболических процессах, принимает участие в поддержании ферментного и гуморального гомеостаза. Морфофункциональное становление поджелудочной железы человека не завершается в пренатальном периоде и продолжается после рождения [3]. Изучение вопросов морфологии и развития поджелудочной железы, а также возрастных изменений ее органометрических характеристик в пре- и постнатальном онтогенезе и методов ее исследования привлекает внимание морфологов и клиницистов, начиная со времен Галена, и остается актуальным до настоящего времени.
Структура заболеваний поджелудочной железы у детей до настоящего времени расшифрована недостаточно. Сложную диагностическую задачу представляют редкие заболевания поджелудочной железы (пороки развития, опухоли, генетические синдромы, сочетающиеся с панкреатической недостаточностью). Визуализация органа возможна с помощью различных лучевых методов: рентгеновского, радионуклидного и ультразвукового [11]. Каждый из методов имеет свои положительные и отрицательные стороны, но применительно к новорожденным детям и детям первого года жизни ультразвуковое исследование обладает неоспоримыми преимуществами [5]. Среди методов лучевой диагностики УЗИ по праву занимает ведущее положение в силу высокой разрешающей способности, позволяет получить высококачественные изображения с большим диапазоном градаций степени интенсивности (оптической плотности) эхопозитивных деталей и неограниченным набором теней и полутеней эхонегативных составляющих ультразвуковой картины. Главным преимуществом является возможность получения в течение одного исследования множества продольных, поперечных, косых и аксиальных сечений. Кроме этого, ультразвуковой метод исследования обладает высокой достоверностью.
В детской практике эхография стала применяться с середины 70-х годов и сейчас является основным диагностическим методом. Преимуществами ультразвукового исследования являются: безвредность; при ультразвуковом исследовании не применяются контрастные вещества, к которым иногда чувствителен организм ребенка; высокая информативность и доступность метода; исследование проводится в режиме реального времени, т.е. на экране структуры движутся с той же последовательностью и скоростью, как это происходит в организме; на информативность метода не влияет состояние и поведение ребенка (его можно обследовать, когда он плачет, не может задержать дыхание и т.д.) [9].
В настоящее время большое внимание уделяется изучению нормальных эхоанатомических критериев поджелудочной железы у детей во всех возрастных группах (размеры железы, характеристика ее контуров, капсулы, эхогенности и структуры, размеры протока, время появления его изображения (возраст) в зависимости от частоты сканирования). С появлением новых допплеровских технологий появилась возможность не только анатомической оценки органа, но и его функциональной характеристики, что в значительной степени расширяет диагностические возможности. Цветовое допплеровское картирование, энергетическая допплерография и импульсноволновая допплерометрия позволяют оценить гемодинамические параметры во всех видимых сосудах, провести сравнение этих данных у здоровых и больных детей. При импульсноволновой доплерографии можно дифференцировать начало серьезных паренхиматозных изменений, проявляющихся в падении периферического сопротивления в мелких артериях и феномене артерио-венозного шунтирования [7]. Брюховецкий Ю.А. (1999) предлагает использовать в обычной практике ультразвукового исследования больных детей термин «вторичные изменения поджелудочной железы», а заключение «панкреатит» необходимо подтверждать допплеровскими и другими исследованиями [4, 8]. Особенностям ультразвукового исследования поджелудочной железы посвящено большое количество работ, большая часть которых относится к детям старше месяца [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. В литературе имеются различные данные относительно эхогенности паренхимы поджелудочной железы у новорожденных детей (от гипо- до гиперэхогенной). Что, по мнению В.К. Сурхаевой (2005), связано с несовершенством методики ультразвукового исследования органов живота у данной группы детей и, в частности, с отсутствием объективных критериев оценки размеров органа в зависимости от массы, роста тела ребенка и степени его физиологической зрелости, а также возраста на момент обследования. Удовлетворительной визуализации органов брюшной полости у новорожденных детей удается добиться лишь в 60 % случаев, что может быть связано с невозможностью провести достаточно полную подготовку ребенка к исследованию [7]. В литературе встречаются указания на то, что ультразвуковое исследование поджелудочной железы у новорожденных детей затруднено в связи с тем, что между ней и левой долей печени находится пилорический отдел желудка, который у большинства детей содержит газ, препятствующий проникновению ультразвука. Кроме этого, относительно большая левая доля печени отдавливает железу кзади и вниз, где она частично перекрывается кишкой, также содержащей газ. Капсула поджелудочной железы тонкая и при ультразвуковом исследовании не определяется. Контуры железы ровные, четкие. Эхогенность паренхимы железы независимо от степени доношенности ребенка была сходна с таковой у паренхимы печени или слабо превышала ее. Сходность уровней эхогенности между поджелудочной железой и печенью являлось еще одним препятствием для ее визуализации. Вирсунгов проток чаще не визуализируется. Одним из важнейших критериев определения состояния органа является оценка его размера по сравнению с нормой. Некоторые авторы отмечают различия в темпах роста головки, тела и хвоста поджелудочной железы в различные возрастные периоды. Также выявлена связь органометрических параметров железы с группой здоровья ребенка и группой риска развития перинатальной патологии (низкий, средний, высокий) [10, 11, 12].
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы проводят детям в положении лежа на спине в состоянии натощак. На поперечном или несколько косом срезах, на которых видны все отделы поджелудочной железы, измерения выполняются в области головки (максимальный размер), тела (по срединной линии) и хвоста (максимальный размер). Исследователями выявлено, что размеры поджелудочной железы увеличиваются с возрастом и наиболее зависимы от роста ребенка, половых различий в размере органа нет. При сравнении с данными, полученными в 80–90-е гг., средние размеры поджелудочной железы не только увеличились, но и изменилось их соотношение во всех возрастных группах: наибольший размер стал у хвоста железы, наименьший по-прежнему остается у тела [6]. Подобное преобладание размера поджелудочной железы в области хвоста также отмечено М.И. Пыковым (1998), что может быть связано со значительно лучшей визуализацией этого ранее трудного для оценки отдела.
Таким образом, ультразвуковая диагностика позволяет визуализировать строение органа в норме и при различных заболеваниях, начиная с момента рождения ребенка и далее в любом возрасте и применима для ранней диагностики болезней поджелудочной железы.
Рецензенты:
Мартынова Н.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, г. Архангельск;
Болдуев В.А., д.м.н., доцент кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, г. Архангельск.
Работа поступила в редакцию 03.09.2013.