Согласно современным представлениям, ХОБЛ является системным заболеванием с множеством экстрапульмональных проявлений, среди которых значительная роль принадлежит когнитивным нарушениям. Когнитивная дисфункция встречаются у 77 % пациентов с гипоксемической ХОБЛ и связана с высокой смертностью и нетрудоспособностью [11]. Однако, несмотря на важность этой проблемы, понимание процессов, связанных с когнитивным дефицитом при ХОБЛ и приводящих к нему, остается неполным.
Под когнитивными функциями понимаются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации, обработка и анализ информации, запоминание и хранение информации, обмен информацией, построение и осуществление программы действий [1]. Ключевым механизмом когнитивных нарушений при ХОБЛ является повреждение нейрональных структур. К основным повреждающим факторам относят гипоксию, гиперкапнию, ацидоз и связанную с гипоксией гипервентиляцию [19, 22]. Важная роль в развитии когнитивного дефицита при ХОБЛ принадлежит дисциркуляторным нарушениям в церебральном бассейне [3].
Изучение когнитивного функционирования при ХОБЛ началось в 1970-х гг. с исследования Krop H. и соавт., которые обнаружили у пациентов с гипоксической ХОБЛ нарушения перцептивно-моторных и простых двигательных актов [18]. Два последующих больших мультицентровых исследования – Nocturnal Oxygen therapy Trial (NOTT) и Intermittent Positive Pressure Breathing Trial (IPPB) расширили эти представления, продемонстрировав нарушения в перцептивно-двигательной сфере, простых моторных, исполнительных функциях, абстрагировании, вербальном и невербальном обучении, памяти у пациентов с ХОБЛ [21, 23].
Ряд других авторов того времени приводили данные о нарушении у пациентов с ХОБЛ времени реакции [12], краткосрочной и долгосрочной памяти [4], абстрактного мышления [23], комплексных визуально-двигательных процессов [22]. Incalzi A., исследуя пациентов с ХОБЛ, обнаружил специфическую картину когнитивного функционирования в виде дефицита вербальной памяти, связанную с нарушением как кодировки, так и извлечения информации [31]. Необходимо подчеркнуть, что во всех приведенных случаях рассматривались пациенты с гипоксемической ХОБЛ.
Противоположные данные были получены при исследовании пациентов с ХОБЛ без гипоксемии. В 1982 г. Fix A. наблюдал 66 пациентов с ХОБЛ без гипоксемии и не выявил у них значительных когнитивных нарушений, которые могли бы влиять повседневную деятельность [22]. Kozora E. и соавт. сравнивали пациентов с ХОБЛ с легкой степенью гипоксемии, лиц с болезнью Альцгеймера и пожилых людей и обнаружили, что пациенты с ХОБЛ имели некоторые отличия от группы контроля в вербальной реакции на письменный стимул, однако это не выходило за рамки нормальных значений. По результатам исследования было сделано заключение, что пациенты с легкой гипоксемией и пациенты, получающие оксигенотерапию, без неврологической патологии в анамнезе, могут не иметь когнитивных расстройств [7]. Liesker J., исследовав пациентов с ХОБЛ без гипоксемии, обнаружил у них снижение скорости обработки информации, но не выявил разницы в состоянии памяти и исполнительных функций в сравнении с группой контроля [9]. Вопрос о наличии/отсутствии когнитивных нарушений при ХОБЛ остался открытым, хотя и инициировал дальнейшие поиски.
Grant I. изучил связь когнитивных нарушений при ХОБЛ со степенью гипоксемии, используя данные исследований NOTT и IPPB. Изменения когнитивной функции были обнаружены у всех 302 испытуемых в виде сниженной способности к обучению, решению поставленных задач, концентрации внимания, скорости психомоторных реакций и нарушения простых двигательных актов. У 42 % они сочетались с неврологическим дефицитом. Доля пациентов с когнитивными расстройствами увеличивалась с нарастанием тяжести гипоксемии [26]. Продолжая исследования в данном направлении, Thakur N. определил низкий уровень насыщения кислородом крови в качестве фактора риска когнитивной дисфункции [10]. Колчева Ю.А. заключила, что уровень сатурации артериальной крови и нарушения церебральной гемодинамики являются определяющими факторами формирования когнитивных нарушений при ХОБЛ [2].
Однако мнение, касающееся влияния степени гипоксии при ХОБЛ на степень когнитивных нарушений не было однозначным. В неконтролируемом исследовании у 18 пациентов с ХОБЛ Stuss D. установил, что комплексное внимание, скорость обработки информации и память связаны с уровнями парциального давления не только кислорода крови, но и углекислого газа. Когда эти пациенты были разделены на группы по уровню гипоксии, пациенты с более тяжелой степенью демонстрировали наихудшие результаты тестов на память и внимание, что соответствовало картинам компьютерной томографии и электроэнцефалографии [5]. Позже Incalzi R. показал, что пациенты и с гипоксией, и без нее в тестах на внимание, вербальную память и логическое мышление показали результаты ниже установленных нормативов в равной степени, несмотря на то, что пациенты с гипоксией по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии имели сниженную мозговую перфузию. Автор пришел к выводу, что разница в когнитивном дефиците при гипоксии и без нее не была выявлена по причине того, что пациенты с гипоксией не имели тяжелой гиперкапнии, которая может в большей степени вызывать когнитивные нарушения [8]. Исследование Klein M., посвященное состоянию внимания, запоминания и логического мышления при ХОБЛ, продемонстрировало изменения в пространственном ориентировании, вербальном и визуальном запоминании, логическом мышлении, концентрации внимания, которые еще более усугублялись с увеличением возраста больного и содержания углекислого газа крови [16]. Таким образом, были обнаружены связи между уровнями кислорода, углекислого газа крови и когнитивным функционированием, однако степень их влияния, также как и прогностическая ценность их изменений в плане влияния на когнитивный дефицит, по настоящее время остаются недостаточно изученными.
Многие исследователи пытались обнаружить взаимосвязь степени нарушений функции внешнего дыхания с когнитивными изменениями при ХОБЛ [21-23, 7, 30, 9]. Большинство из них пришло к выводу, что легочная функция не является предиктором когнитивной дисфункции, однако является маркером физической активности, которая в свою очередь может быть связана с когнитивным статусом. Лишь исследование способности к вождению пациентов с ХОБЛ, проведенное Karakontaki F., показало, что объем форсированного выдоха за первую секунду непосредственно корррелирует с показателями нейропсихологического тестирования [13].
Некоторые авторы выдвинули предположение о связи когнитивной функции со стадией ХОБЛ. Согласно данным Колчевой Ю.А., когнитивное функционирование пациентов с начальными стадиями ХОБЛ не отличается от здоровых лиц. В то же время при 3, 4 стадии заболевания у пациентов с ХОБЛ наиболее часто встречаются рассеянность, трудности концентрации внимания, нарушения концептуализации, простой и сложной реакций выбора, динамического праксиса, снижена беглость речи [2]. Villeneuve S. также представляет данные о том, что во 2 и 3 стадии ХОБЛ в 36 % случаев обнаруживаются умеренные когнитивные нарушения двух типов: во-первых, нарушение внимания и исполнительной функции, во-вторых, нарушение памяти. Наличие таких различий автор объясняет возможным снижением кровотока в соответствующих областях коры головного мозга [20].
В ряде других исследований рассматривался вопрос о влиянии обострений заболевания на когнитивные функции. В исследовании Ranieri P. пациентам с обострением тяжелой ХОБЛ были присущи низкие показатели по шкале Mini-mental State Examination (MMSE) [25]. В исследовании Ambrosino N. показатели MMSE были значительно снижены у пациентов с обострением ХОБЛ, получающих кислородную поддержку, в сравнении со стабильными пациентами, однако улучшались через 6 месяцев ремиссии [6]. В противовес этим результатам Kirkil G. с помощью электрофизиологических тестов сравнил скорость обработки информации, память, внимание у пациентов с ХОБЛ в стадии обострения и ремиссии с группой контроля. Обе группы с ХОБЛ в отличие от контроля показали одинаково низкие результаты [29]. Противоречивость результатов исследований не позволила однозначно определить роль обострения.
Важным направлением в исследованиях явилось установление факторов, которые могут оказать благоприятное влияние на регресс когнитивных нарушений у пациентов с ХОБЛ. Так была выявлена значимая связь между аэробным фитнесом, легочной функцией, а также подвижностью интеллекта, скоростью обработки информации, памятью у 98 пациентов с ХОБЛ [30]. Аэробный фитнес был отнесен к протективным факторам, замедляющим развитие и прогрессирование когнитивной дисфункции [17].
Влияние оксигенотерапии на нейропсихологическое функционирование при ХОБЛ началось с исследований Krop H. и Heaton R., которые установили ее положительное воздействие [18, 27]. Вслед за ними Hjalmarsen A. обнаружил, что трехмесячная оксигенотерапия улучшает когнитивную функцию, мозговой кровоток и функционирование вегетативной нервной системы [14], хотя результаты не являлись статистически значимыми.
Thakur N. заключил, что применение пациентами с ХОБЛ кислородотерапии в домашних условиях, значительно уменьшает риск возникновения когнитивного дефицита [10], а Celli B. показал, что продолжительная кислородотерапия увеличивает и выживаемость ХОБЛ пациентов [28]. К факторам, предположительно оказывающим положительное влияние на когницию попытались отнести Ипратропиум и Теофиллин. Однако их применение не оказало ни положительного, ни отрицательного эффекта на показатели нейропсихологических тестов [15].
В исследовании пациентов с ХОБЛ в сравнении с лицами, страдающими болезнью Альцгеймера, 48,5 % пациентов с ХОБЛ имели специфическую картину когнитивных нарушений с изменениями вербальной функции, вербальной памяти, зрительного внимании. Пожилой возраст и длительность хронической дыхательной недостаточности, по данным исследователя, коррелировали со степенью когнитивных нарушений [24].
Несмотря на то, что проблема когнитивных нарушений при ХОБЛ имеет длительную историю, на сегодняшний день не существует единого четкого понимания многих ее аспектов. Так, не все авторы признают наличие когнитивных расстройств при ХОБЛ, нет четких представлений о факторах риска когнитивного дефицита, нет однозначного представления когнитивных нарушениях на разных стадиях заболевания, при разных вариантах ХОБЛ (эмфизематозный и бронхитический), степени дыхательной недостаточности. К настоящему времени не существует признанных визуализирующих методик диагностики когнитивных нарушений. Пожалуй, единственным, в чем сходится большинство исследователей, является протективная роль ежедневных физических тренировок и оксигенотерапии, способных улучшать познавательные функции у пациентов с ХОБЛ.
Рецензенты:Соколова Л.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой СМП, УГМУ, г. Екатеринбург;
Хромцова О.М., д.м.н., доцент, зав. кафедрой внутренних болезней № 4, УГМУ, г. Екатеринбург.