Инфаркт миокарда может вызывать глубокое угнетение пролиферативной активности эпителия желез слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Для лечения больных с инфарктом миокарда используется антикоагулятная и антиагрегантная терапия. Особенно «серьезная» двойная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем и аспирином является необходимой сердечно-сосудистой профилактикой у пациентов, перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий. Однако такая комбинация ведет к существенному возрастанию риска желудочно-кишечных кровотечений. С целью гастропротекции представляется возможным назначать антисекреторные препараты, в частности, ингибиторы протонной помпы (ИПП). ИПП не только блокируют Н + К + -АТФазу париетальных клеток, но и восстанавливают пролиферативную активность эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Вопрос о назначении ИПП в сочетании с клопидогрелем на сегодняшний день является спорным, учитывая их схожий путь метаболизма и возможную конкуренцию. Но по результатам 2 крупных исследований COGENT, TRITON-TIMI 38 для ингибитора протонной помпы омепразола: «комбинированное применение клопидогреля и омепразола не ухудшает результаты антиагрегантной терапии и снижает риск желудочно-кишечных кровотечений» [2]; «взаимодействие [тиенопиридины-ИПП] остается необоснованным предположением в отношении большинства больных с профилем риска, таким же или близким к профилю риска пациентов, включенных в TRITON-TIMI 38; таких больных можно безопасно лечить ИПП одновременно с их тиенопиридином…» [3]. Омепразол в целом является наиболее изученным и широко используемым ингибитором протонной помпы. Об этом свидетельствует, в частности, разрешение на использование в США оригинального омепразола и дженерика Omez, выданное комитетом по контролю за лекарственными препаратами – FDA [4]. Аналогичное разрешение омепразол имеет также в РФ и странах Евросоюза. Другим фактором, препятствующим полномасштабному использованию ИПП у больных с инфарктом миокарда, является вопрос возрастания стоимости лечения. Целью нашего исследования стало изучение экономической целесообразности назначения и эффективности гастропротективного действия ингибиторов протонной помпы омепразола (Omez) у больных с острым инфарктом миокарда без зубца Q с целью предотвращения желудочно-кишечных кровотечений.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 35 больных с острым инфарктом миокарда без зубца Q. Инфаркты миокарда с передней локализацией ‒ 18 случаев, 17 ‒ не передние ИМ (задние, боковые). Возраст пациентов 53–75 лет (в среднем 63 ± 6 лет). Больных мужского пола 21 человек (60 %) и 14 женщин (40 %). Всем больным проводилось стандартное комплексное обследование, включающее ангиографическое исследование (ангиограф Simens Axion Artis) сосудов сердца. Осуществлялась оценка коронарного русла и возможность оперативного лечения. Баллонная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимых коронарных артерий выполнена у 22 больных. С целью предотвращения тромбоза стентов назначалась двойная антиагрегатная терапия: ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрел по 75 мг/сутки. Остальным пациентам назначалась только АСК. В качестве антикоагулянта пациенты получали подкожные инъекции эноксапарина.
Все пациенты имели высокий риск эрозивно-язвенных поражений желудка, который рассчитывался путем стратификации таких факторов риска, как пожилой возраст, инфаркт миокарда, мультифокальный стеноз коронарных артерий, наличие в анамнезе язвенной болезни 12-перстной кишки и/или желудка, длительный прием ацетилсалициловой кислоты, курение, сахарный диабет II типа и коагулопатии. Показанием к назначению антисекреторной терапии считается наличие 3 и более факторов риска [5]. С первого дня назначался ИПП омепразол (Omez) в дозе 20 мг/сутки. Для оценки вероятности кровотечений использовалась «шкала оценки риска кровотечений в период госпитализации у больных острым коронарным синдромом без подъемов ST CRUSADE». Анализировались такие параметры: исходный гематокрит; клиренс креатинина по Cockcroft-Gault; частота сердечных сокращений (уд/мин); пол; признаки застойной сердечной недостаточности; предшествующее заболевание сосудов; сахарный диабет; систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) [6]. Согласно используемой в РФ рекомендации [7], определены 2 категории риска крупного кровотечения во время госпитализации. К группе «невысокого» риска мы определили пациентов с «очень низким», «низким» и «умеренным» риском. Их сумма баллов по CRUSADE не превышала 40. Категорию высокого (высокий, очень высокий) риск составили больные со значением > 40 баллов по шкале CRUSADE.
Клинический анализ крови проводился на гематологическом анализаторе «Beckman COULTER AC·T 5DIFF.CP, Сша» в первый час поступления и на 7 день госпитализации. Подсчитывались показатели: RBC – абсолютное содержание эритроцитов, HGB – концентрация гемоглобина в цельной крови, HCT – гематокрит. Анализировались эритроцитарные индексы: MCV (средний корпускулярный объем), MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците), MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците), а также показатель распределения эритроцитов по объему – RDW.
Экономическая эффективность лечения омепразолом рассчитывалась следующим способом:
● Затраты на медикаментозное лечение омепразолом 1 больного инфарктом миокарда без зубца Q.
● Стоимость случая заболевания.
● Расчет ущерба, предотвращенного в результате лечения омепразолом.
● Определение экономической эффективности, сопоставление «результат» и «затраты».
Группу сравнения составили 35 больных с нестабильной стенокардией (НС). Группы были сопоставимые по возрасту, полу и исходным показателям клинического анализа крови. По данным ангиографии, в этой группе не обнаружено острой окклюзии/субокклюзии коронарных артерий и не проводились имплантации стентов. «Противосвертывающая» терапия, используемая в этой группе, заключалась в комбинации АСК и эноксапарина. Омепразол с учетом малого количества факторов риска пациентам не назначался.
В исследование не включались пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения; с требующим вмешательства кровотечением из места пункции сосуда и образованием ложных аневризм; те, у кого на дому применялся варфарин, симптоматическими гипертониями, острым и хроническим легочным сердцем, кардиомиопатиями, воспалительными заболеваниями оболочек сердца, расслоением аорты, злокачественными новообразованиями.
Статистическая обработка материала проведена с помощью русифицированного пакета «Статистика 6.0». Статистически значимыми считали различия, если вероятность абсолютно случайного их характера не превышала 5 % (р < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
С целью выявления кровопотери у больных проводились клинические анализы крови в динамике. В обеих группах динамика оказалась аналогичной. Сколь либо значимого изменения показателей уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита не отмечено ни в одной из групп. Имело место незначительное, но достоверное понижение MCHC и повышение RDW. Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците с увеличением показателя распределения эритроцитов по объему является одним из самых ранних признаков развития железодефицитной анемии (таблица).
Динамика показателей анализов крови у больных острым инфарктом миокарда без зубца Q и нестабильной стенокардией
|
Показатель анализа крови |
Группа: инфаркт (n = 35) |
Группа: стенокардия (n = 35) |
||||||
|
Исходно |
на 7-й день |
исходно |
на 7-й день |
|||||
|
муж |
жен |
муж |
жен |
муж |
жен |
муж |
жен |
|
|
RBC, 1012 /л |
4,8 |
4,4 |
4,8 |
4,4 |
4,9 |
4,3 |
4,9 |
4,3 |
|
HGB, г/л |
143 |
132 |
142 |
131 |
145 |
130 |
145 |
129 |
|
HCT |
0,42 |
0,38 |
0,42 |
0,38 |
0,42 |
0,39 |
0,42 |
0,38 |
|
MCV, фл |
85 ± 3 |
85 ± 3 |
85 ± 2 |
85 ± 2 |
||||
|
MCH, пг |
31 ± 1 |
30 ± 1 |
30 ± 1 |
29 ± 1 |
||||
|
MCHC, г/л |
358 ± 12 |
332 ± 11* |
361 ± 14 |
338 ± 12* |
||||
|
RDW, % |
12 ± 1 |
13 ± 1* |
12 ± 1 |
13 ± 1* |
||||
Примечание.* – р < 0,05 в сравнении с исходными данными.
Указанные минимальные изменения можно объяснить кровопотерей, связанной с пункцией бедренной артерии. Таким образом, можно утверждать, что в группе пациентов с ИМ без зубца Q на фоне приема омепразола объем кровопотери не отличался от такового в группе с нестабильной стенокардией.
Рассчитывался риск тяжелых кровотечений по шкале CRUSADE в группах. В группе больных ИМ без зубца Q 12 пациентов характеризовались как имеющие «высокий» риск кровотечений и у 23 пациентов рассчитан «невысокий» риск. Среди больных с нестабильной стенокардией «высокий» риск оказался у 4 больных, что достоверно (р = 0,04) меньше, чем у больных ИМ. «Невысокий» риск кровотечений у 31 больного НС. Учитывая, что кровотечения, связанные с пункцией бедренной артерии, и нарушения мозгового кровообращения являлись критериями исключения из исследования, подавляющее большинство других источников кровотечения могло быть связано с верхними отделами желудочно-кишечного тракта [8]. По данным исследования «прогностического значения шкалы CRUSADE» [7], среди больных с высоким риском по CRUSADE по сравнению с больными без высокого риска частота тяжелых кровотечений выше на 5 % (6,9 % против 1,9 %). Используя наши данные в группе ИМ без зубца Q, риск тяжелого кровотечения на одного пациента равен 0,036: (12∙6,9 + 23∙1,9)/100/35. В группе с НС такой риск составил 0,025: (4∙6,9 + 31∙1,9)/100/35. Таким образом, использование омепразола у больных с инфарктом миокарда без зубца Q может снизить риск тяжелого кровотечения до уровня, сопоставимого с нестабильной стенокардией. Соответственно уменьшение риска кровотечения составляет 0,036 – 0,025 = 0,011.
Проведен подсчет затрат на медикаментозное лечение омепразолом 1 больного инфарктом миокарда без зубца Q. Продолжительность госпитализации утверждена для клинико-статистической группы (КСГ) инфаркт миокарда без зубца Q (КСГ № 14005), она составляет 21 койко/день. Для пациентов с проведенной баллонной ангиопластикой количество койко/дней уменьшено до 10 (КСГ № 14008). Расчетная средняя продолжительность госпитализации для соответствующей группы из 35 больных равна 14,1 койко/дней: (22∙10 + 13∙21)/35. С учетом назначения омепразола 20 мг×1 раз в день затраты на лечение 1 больного возрастают на стоимость 14,1 капсул омепразола 20 мг. Среднерозничная цена 1 упаковки (30 капсул) омепразола (Omez) по городу Ульяновску и Ульяновской области составляет 170 рублей [9]. Итого, удорожание стоимости лечения составляет 14,1/30∙170 = 80 рублей.
Финансовые потери для желудочного-кишечного кровотечения (ЖКК) определены по Ульяновской области как произведение продолжительности госпитализации и стоимости 1 дня пребывания в стационаре (без учета оплаты по временной утрате трудоспособности или инвалидизации). Продолжительность госпитализации, утвержденная для кровотечения, не требующего оперативного вмешательства, 12 дней (КСГ № 12415). Согласно статистике за последние 5 лет, процент больных, пролеченных консервативно, составлял 85–87, в среднем 86 %. В 14 % клинических случаев, когда проводиться операция (КСГ № 12416), длительность госпитализации увеличивается до 25 койко/дней. Таким образом, средняя продолжительность стационарного лечения ЖКК равна 13,8 койко/дней (14∙25 + 86∙12)/100. Из расчета стоимости одного койко/дня (1900р) в хирургическом отделении Ульяновской областной клинической больницы экономические затраты на 1 случай кровотечения составляют: 13,8∙1900 = 26258 (рублей).
Ущерб, предотвращенный в результате лечения омепразолом на 1 больного ИМ без зубца Q, рассчитывался как произведение снижения риска кровотечения и стоимости случая заболевания. Итого, предотвращенный ущерб равен: 0,011∙26258 = 289 (рублей).
Оценена экономическая эффективность от назначения омепразола 1 больному ИМ без зубца Q, у которого выявлен высокий риск эрозивно-язвенных поражений желудка. Она равна разнице между предотвращенным ущербом и повышением стоимости лечения: 289 – 80 = 209 (рублей).
Выводы
Инфаркт миокарда без зубца Q характеризуется достоверно более высоким риском кровотечений по сравнению с нестабильной стенокардией. Прием омепразола в дозе 20 мг в сутки определенно снижает риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных инфарктом миокарда без зубца Q. Назначение омепразола в дозе 20 мг в сутки с целью профилактики является экономически обоснованным.
Рецензенты:
Грачева Г.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск;
Хамидов А.В., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Ульяновского государственного университета, главный кардиохирург Ульяновской области, г. Ульяновск.
Работа поступила в редакцию 15.01.2014.