Проблема гнойной хирургии лица и шеи сохранила свою актуальность в настоящее время. В значительной степени это обусловлено не только ростом числа больных, но и более тяжелым течением заболевания с распространением воспалительного процесса на многочисленные клетчаточные пространства лица и шеи, с разрушением больших массивов мягких тканей, нередко приводящих к генерализации инфекции [1, 2, 3, 4].
К настоящему времени разработаны программы комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи и их осложнениями, обеспечивающие достаточно высокие результаты [3, 4].
Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими методами. Их необходимо рассматривать как дополняющие друг друга компоненты комплексной терапии гнойной раны.
В комплексном лечении гнойной раны ведущая роль должна принадлежать хирургическому вмешательству. Этот принцип является основополагающим для лечения гнойной раны любого генеза – первичной, образовавшейся после рассечения абсцесса или флегмоны, и вторичной – возникшей вследствие нагноения травматической или послеоперационной раны. Известно, что все гнойные раны независимо от их этиологии заживают по единым биологическим законам. Однако различие заключается в степени выраженности и длительности течения раневого процесса.
Челюстно-лицевая область и шея являются важными образованиями человеческого тела. Анатомо-физиологические особенности органов, расположенных в этой зоне, представляют собой уникальный комплекс, от работы которого зависит выполнение жизненно важных функций – фонетика, глотание, жевание.
Это определяет особенности проведения реабилитационных мероприятий у больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи. Этапность процесса позволяет возвращать пациентов к полноценной жизни и создавать условия комфортного существования.
Приоритетным направлением лечения больных с ОВЗ лица и шеи является применение современных медицинских технологий (СМТ). Это позволяет проводить хирургическую реабилитацию, которая включает в себя реконструктивно-пластические операции, а также использование современных антисептических средств, действующих на расширенный спектр возбудителей гнойной инфекции.
Вместе с тем потенциальные возможности местного лечения гнойных ран как составной части комплексной терапии далеко не исчерпаны, а применяемые в повседневной практике составы не всегда способствуют достижению желаемого результата. Частота развития осложнений инфекционного генеза у больных с осложнениями одонтогенной инфекции настоящее время достигает 24 % [3].
До последнего времени считалось, что требования к лекарственным препаратам для местного лечения ран предъявляются в зависимости от фазы раневого процесса [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
Исследования последних десятилетий, связанные с ролью биопленок, выполненные благодаря развитию и применению новых микробиологических и молекулярно-биологических методов, заставили по новому рассматривать роль местно применяемых препаратов.
Биопленки являются причиной неэффективности антибиотиков, антисептиков, дезинфицирующих средств. Появляется все больше данных, показывающих, что образуются эти структуры не за счет механического слипания, а в результате достаточно сложного, управляемого клетками процесса [7, 9, 10, 11]. Такое положение дел побуждает к разработке и использованию в клинике более эффективных, качественно новых композиций, содержащих в составе элемент, разрушающий защитный биополимерный матрикс и открывающий доступ к бактериям.
Среди созданных в последние годы препаратов этим требованиям отвечает пронтосан, относящийся к средствам антисептического действия новейшего поколения [10, 11].
В отделении челюстно-лицевой хирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1 проведено клиническое исследование эффективности препарата «ПРОНТОСАН®».
Цель исследования – оценить эффективность применения «ПРОНТОСАН®» в лечении больных с осложнениями одонтогенной гнойной инфекции.
Задачи исследования:
1. Изучить эффективность применения «ПРОНТОСАН®» в процессе местного лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи.
2. Проанализировать результаты использования «ПРОНТОСАН®» при проведении перевязок у больных с осложненным течением одонтогенной гнойной инфекции.
3. Изучить антисептическую активность препарата.
4. Оценить переносимость «ПРОНТОСАН®», частоту развития побочных эффектов.
Для реализации цели и поставленных задач были использованы данные у 23 больных, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1 с мая 2013 г. по февраль 2014 г.
Критериями включения больных в исследование являлись:
- неблагоприятное течение раневого процесса с развитием местных инфекционных осложнений или высокая вероятность их манифестации;
- возраст более 18 лет;
- информированное согласие пациента.
Критерии исключения:
- индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
- беременность или вероятность беременности, период лактации;
Методика применения «ПРОНТОСАН®»: в процессе ежедневных перевязок после туалета ран (антисептическая обработка) последняя закрывалась марлевой салфеткой, смоченной раствором «ПРОНТОСАН®», после чего осуществлялось бинтование стерильным перевязочным материалом. У трех больных с острым перфоративным одонтогенным верхнечелюстным синуситом использовалась специально изготовленная пластмассовая защитная пластина, которая фиксировалась в области слизистой оболочки твердого неба. Последняя позволяла фиксировать марлевую салфетку, на которую наносился «ПРОНТОСАН®».
В группу исследования вошли больные с неблагоприятным течением раневого процесса. Подавляющее большинство из них – мужчины (18), 5 пациентов – женщины.
При анализе сопутствующих заболеваний наиболее часто диагностировались ИБС, ЦВБ, гипертоническая болезнь, хронический бронхит; сахарный диабет (II типа). Остальные заболевания носили единичный характер (язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит).
В ходе работы использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Динамическая оценка раневого процесса осуществлялась на ежедневных перевязках, в ходе которых фиксировались количество и характер отделяемого, скорость очищения от некротических массивов и эпителизация, интенсивность формирования грануляций, выраженность перифокального воспаления.
Препарат использовался на фоне стандартной общей терапии, которая включала в себя анальгетические и антигистаминные препараты при выраженном болевом синдроме или гипертермии, антибактериальную терапию с учетом чувствительности высеваемых микроорганизмов к антибиотикам. Кроме того, пациенты получали назначаемую соответствующим специалистом комплексную терапию сопутствующей патологии.
Ни в одном случае применения «ПРОНТОСАН®» не было зарегистрировано развития побочных эффектов, потребовавших прекращения лечения препаратом.
Местно во всех наблюдениях использовался закрытый метод лечения. Предшествующее назначению «ПРОНТОСАН®» местное лечение включало вариант с наложением влажно-высыхающих повязок, пропитанных растворами или мазями различных современных антисептических препаратов. Используемые мазевые композиции имели водорастворимую основу.
В ходе работы изучалось влияние «ПРОНТОСАН®» на течение раневого процесса. При этом анализировались жалобы больных с оценкой выраженности болевого синдрома в межперевязочный период, а также болезненности смены повязок.
По нашему мнению, зарегистрированная динамика может косвенно свидетельствовать о постепенном купировании воспалительных процессов в зоне воспаления, со снижением концентрации биологически активных веществ, стимулирующих раздражение нервных окончаний.
Купирование болевой афферентации в ходе лечебного процесса приводило к повышению психоэмоционального фона, улучшению качества жизни пациентов, что положительно влияло на течение раневого процесса.
Приведенные данные свидетельствуют, что при использовании в процессе перевязок «ПРОНТОСАН®» формируются гранулирующие раны, обладающие оптимальными свойствами в аспекте дальнейшего заживления и использования местно пластического материала для закрытия образовавшегося дефекта покровной ткани в челюстно-лицевой области. При анализе лабораторных показателей было выявлено, что применение «ПРОНТОСАН®» не повлиялo на большинство исследуемых показателей у больных: уровень АсТ, АлТ, билирубина, глюкозы, креатинина, мочевины, общего белка оставался в пределах нормальных значений.
Результаты исследования химического состава, физических свойств и микроскопической картины осадка мочи показали, что величины всех исследуемых показателей были в пределах нормы, за исключением умеренно повышенного содержания лейкоцитов в осадке мочи у ряда пациентов.
Одновременно осложненное течение раневого процесса закономерно влияло на количество лейкоцитов в клиническом анализе крови, а также отражалось на лейкоцитарной формуле в большинстве наблюдений.
На фоне применения «ПРОНТОСАН®» при последующих перевязках отмечено снижение среднего количества лейкоцитов до 8,1 ± 2,27∙109/мл, сдвиг формулы в сторону юных форм зафиксирован только в двух анализах. Процент нормальных показателей возрос до 63 %. Данная тенденция сохранялась и в дальнейшем.
Культуральная микробиологическая диагностика проводилась в режиме мониторинга, для определения чувствительности к антибиотикам использован полуколичественный диско-диффузионный метод, оценка результатов осуществлялась с помощью микробиологического анализатора «Labsystems». Микроорганизмы анаэробной группы идентифицировались по наличию в ране специфических конечных продуктов метаболизма – летучих жирных кислот (ЛЖК). Исследованию подвергался раневой экссудат или, при его отсутствии, участок пораженной ткани. Материал помещался в герметичную капсулу. Исследовался воздух, бывший в контакте с клиническим материалом. Парафазный газохроматографический анализ проводился на газовом хроматографе «Цвет». Обилие ЛЖК на хроматограмме интерпретировалось как наличие анаэробов в исследуемом материале. У части больных проводили бактериологическое исследование с использованием специальных сред для точной идентификации бактерий анаэробной группы.
В спектре выделенных возбудителей среди Гр+ микроорганизмов доминировали стафилококки (преимущественно Staphylococcus aureus) – 68,2 %, бактерии рода Streptococcus обнаружены в 5,7 % случаев.
Группа Гр- микроорганизмов в основном была представлена бактериями рода Proteus, E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas sp.
Возбудители анаэробной инфекции выделены в 29,6 % случаев. При этом клостридиальная флора выделена у 6,3 % больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. Возбудители неклостридиальной анаэробной инфекции (НАИ) выявлены были у 23,3 % больных от общего числа выделенных возбудителей анаэробной инфекции.
Наиболее часто возбудители НАИ были представлены бактериями рода Peptostreptococcus и Bacteroides.
На фоне применения «ПРОНТОСАН®» отмечено снижение микробного числа во всех наблюдениях до уровня, не превышающего 105 мл, с дальнейшим сохранением данной тенденции к последующим перевязкам.
Таким образом, анализ результатов исследования показал эффективность применения «ПРОНТОСАН®» у больных с осложненным течением раневого процесса, что подтверждается клиническими, инструментальными и лабораторными данными.
Выводы
1. В процессе местного лечения больных с осложненным течением одонтогенной гнойной инфекции «ПРОНТОСАН®» показал высокую эффективность, что подтверждается клиническими, инструментальными, лабораторными данными.
2. «ПРОНТОСАН®» способствовал оптимизации раневого процесса при лечении гнойных и гнилостно-некротических ран.
3. «ПРОНТОСАН®» показал высокую антисептическую активность как в отношении Гр(+), так и Гр(-) микроорганизмов, в том числе полирезистентных штаммов, что подтверждают результаты микробиологического мониторинга раневой поверхности.
4. «ПРОНТОСАН®» прост в применении, не вызывает клинически значимых побочных эффектов.
Рецензенты:
Харитонов Д.Ю., д.м.н., профессор кафедры, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии, Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж;
Губин М.А., д.м.н., профессор кафедры хирургической стоматологии ИДПО, Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж.
Работа поступила в редакцию 10.06.2014.