В настоящее время по своему экономическому значению и, прежде всего, по объему выполняемых перевозок железнодорожный транспорт занимает ведущее место среди других видов транспорта. К одной из самых многочисленных групп железнодорожных профессий относятся машинисты локомотивов и их помощники, работа которых связана с обеспечением безопасности движения поездов. У работников этой группы регистрируются в основном заболевания, вызванные воздействием физических факторов (вибрация, шум, высокая температура в кабинах тепловозов и т.д.) [1, 2]. В кабинах машинистов в летний период без должной вентиляции температура достигает 40–48 °С при резком снижении относительной влажности и низкой подвижности воздуха. Связанное с этим напряжение организма приводит к неэкономичному расходованию функциональных резервов и быстрому их истощению. Влияние на этом фоне вредных техногенных, производственных и экологических факторов создаёт дополнительную нагрузку на защитные механизмы, увеличивая риск развития различных заболеваний [3, 4, 5].
Наиболее распространенным заболеванием среди работников железнодорожного транспорта являются микозы стоп. Микозы стоп оказывают негативное воздействие на качество жизни и общее состояние здоровья больных, поражая наиболее трудоспособное население, и делают эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической. По данным различных авторов, клиника микозов стоп претерпевает в настоящее время определенные изменения – отмечается тенденция к быстрой хронизации и распространенности процесса [6, 7, 8].
Таким образом, актуальным является изучение заболеваемости микозами стоп работников железнодорожного транспорта и разработка комплексного лечения с учетом выявленных изменений, обусловленных профессиональной деятельностью.
Цель работы – изучение клинико-эпидемиологических особенностей микозов стоп у работников железнодорожного транспорта в Азербайджане
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 110 больных с микозами стоп, в возрасте от 20 до 65 лет, обратившихся в кожно-венерологический кабинет Центральной железнодорожной больницы г. Баку с 2009 по 2013 гг. Среди обследованных пациентов было 42 женщины и 68 мужчин. Средний возраст больных составлял 46,3 ± 1,8 лет. Эти больные составили основную I группу обследованных. Дополнительно в качестве группы контроля было взято 29 практически здоровых лиц (средний возраст 46,0 ± 1,8 года).
В основной группе анализировались: жалобы (зуд, жжение кожи стоп, дискомфорт, болезненность при ходьбе, поражение кожи стоп), анамнез (продолжительность болезни, возможный источник инфекции, проводимое ранее лечение, факторы риска), объективные клинические симптомы (эритема, мацерация эпидермиса, шелушение, эрозии, поверхностные и глубокие трещины, папулы, везикулы) в динамике, лабораторные показатели до, во время (на 7, 14 дни) и после окончания лечения (21 день).
Для изучения состояния кожи определялись следующие функциональные показатели: увлажненность, кислотность и жирность кожных покровов нижних конечностей. Измерение проводилось аппаратом Multi skin test center MC 750 (Courage + Khazaka Electronic GMBH.) Германия. Для количественной оценки функциональных показателей кожи рассчитывался индекс функционального состояния кожи (ИФСК). Определялись функциональные показатели кожи, оценивались в баллах и суммировались. Значение ИФСК: от 0 до 3 свидетельствует о значительном снижении функциональных показателей кожи; от 4 до 6 – об умеренном снижении; от 7–8 – о здоровом состоянии кожи.
Микологическое обследование больных включало микроскопическое исследование патологического материала и культуральное исследование. Для микроскопического исследования чешуйки кожи и кусочки ногтевых пластин обрабатывали 20 % раствором КОН; после экспозиции препараты микроскопировали в светооптическом микроскопе. В патологическом материале мицелий был обнаружен у всех больных микозами стоп. Для идентификации возбудителей использовали посев патологического материала на твердые и жидкие питательные среды Сабуро. Инкубировали в термостате при 27 °С. Рост колоний дерматофитов определялся на 7–10 день, плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida на 2–4 день культивирования. Идентификацию проводили на основании обнаружения специфических макро- и микроскопических признаков 2–3-недельных колоний.
Для объективной оценки микотического поражения ногтей рассчитывался индекс КИОТОС.
Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel, которые были сформированы в соответствии с запросами проводимого исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Распределение значений КИОТОС свидетельствует о значительной доле тяжелых форм онихомикоза у работников железнодорожного транспорта (ЖТ): 12–16 – 19,6 %; 16–20 – 17,2 %; больше 20 – 36,3 % (рисунок).
Рис. 1. Распределение больных онихомикозами в зависимости от значения КИОТОС. Условные обозначения: 1 – от1 до 3; 2 – от 3 до 6; 3 – от 6 до 9; 4 – от 9 до 12; 5 – от 12 до 16; 6 – > 16; 7 – > 20
В I группе больных, в возрасте до 40 лет, среднее значение КИОТОС оказалось наименьшим (16,8 ± 1,8), с каждым последующим десятилетием тяжесть онихомикоза увеличивается и достигает наибольших значений у пациентов старше 50 лет (23,5 ± 2,9). При длительности стажа работы до 5 лет среднее значение КИОТОС составило 16,6 ± 2,1. При более длительном стаже работы этот показатель неуклонно возрастал: от 5 до 9 лет – 17,0 ± 1,7; от 10 до 15 лет – 22,7 ± 2,4 и свыше 15 лет – 23,2 ± 2,8.
У 110 больных I группы и 29 человек контрольной группы проводилось исследование функциональных показателей (степени жирности и гидратации, рН) кожи нижних конечностей. Можно отметить, что наблюдалось достоверное снижение степени жирности кожи нижних конечностей у больных I группы по сравнению с группой контроля: в 65 % и 31 % соответственно (χ² = 13,4, р < 0,001). Степень гидратации кожи нижних конечностей у больных I группы была значительно снижена (меньше 5 у.е.) в 35 %, умеренно снижена (5–25 у.е.) в 45 % и достаточно увлажнена (> 25 у.е) в 20 %. В группе контроля распределение было следующим: 13 % – «очень сухая», 31 % – «сухая», 56 % – «достаточно увлажненная». При сравнении средних показателей кислотности кожи у больных I группы и в контрольной группе выявлено, что кожа у больных I группы имеет более щелочную реакцию (средние показатели 5,72 и 5,39 соответственно). При расчете ИФСК выявлено, что при значениях от 0–3 частота микозов составила 72,3 %, от 4 до 6 – 51,6 %, от 6 до 8 – 23,4 %.
Анализ фоновых заболеваний у больных с грибковой патологией показал, что в основном преобладают заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка) – у 24,7 ± 2,4 %, у 29,6 ± 2,6 % больных в анамнезе отмечается лямблиоз, у 21,2 ± 2,3 % – варикозный симптомокомплекс. Полученные результаты согласуются с результатами УЗИ гепатобилиарной системы. Выявлены изменения у 96,6 ± 3,4 %, что несомненно, определяет взаимосвязь соматической патологии с грибковыми заболеваниями.
Изучение этиологического спектра грибковых заболеваний показало незначительный удельный вес дерматофитов (31,8 ± 4,4 %), в остальных случаях грибковый процесс был обусловлен микромицетами – плесневыми грибами (42,7 ± 4,7 %) spp. Penicillum (20,2 ± 3,8 %), Aspergillus (22,7 ± 3,9 %) и Candida (табл. 1), которые относятся к группе потенциально опасных грибов (степень риска по BSL-biological safety levels оценивается как 1–2 группа).
Как известно, микромицеты на начальной стадии развития продуцируют комплексы органических кислот и ферментов, разрушающих кератин, в логарифмической стадии – микотоксины (стеригматоцистин, роридин, нидулин, фумигаллин и др.), обеспечивающие их конкурентоспособность и агрессивность [6]. Выделение у больных грибковыми заболеваниями этих возбудителей как самостоятельных этиологических агентов подтверждается степенью доминантности плесневых грибов (42,7 %), дерматофитов (31,8 %) и грибов рода Candida (25,5 %). Установлено синергидное действие между плесневыми грибами рода Penicillum, Aspergillus и грибов рода Candida (50 %).
Таблица 1
Этиологический спектр грибковой патологии у работников железнодорожного транспорта
|
Показатель |
Абс. (n = 110) |
M ± m, % |
|
Дерматофиты, всего |
35 |
31,8 ± 4,4 |
|
Trichophyton rubrum |
3 |
2,7 ± 1,6 |
|
Trichophyton mentagraphytes var. |
27 |
24,5 ± 4,1 |
|
Trichophyton gуpseum |
5 |
4,5 ± 1,8 |
|
Плесневые грибы, всего |
47 |
42,7 ± 4,7 |
|
Penicillum |
22 |
20,0 ± 3,8 |
|
Aspergillus |
25 |
22,7 ± 3,9 |
|
Дрожжеподобные грибы рода Candida |
28 |
25,5 ± 4,2 |
При изучении состава дерматофитной флоры при микозах стоп установлено, что основную долю составляют не T. rubrum, а T. mentagrophytes var. Interdigitale (24,5 ± 4,1 %), обладающий более агрессивными свойствами по отношению к кератину. Соотношение данного дерматофита к T. rubrum становится 9:1, что не сопоставимо с результатами многих исследователей [4, 5]. Удельный вес Trichophyton gуpseum составляет 4,5 ± 1,8 %. (табл. 2).
Таблица 2
Клинические формы микозов стоп
|
Клинические формы |
Обследуемые пациенты |
|||||
|
Мужчины (n = 68) |
Женщины (n = 42) |
Всего (n = 110) |
||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Интертригинозная |
33 |
48,5 ± 6,0 |
18 |
42,9 ± 7,6 |
51 |
46,4 ± 4,7 |
|
Дисгидротическая |
25 |
36,7 ± 5,8 |
10 |
23,8 ± 6,5 |
35 |
31,8 ± 4,4 |
|
Эритроматозно-сквамозная |
5 |
7,4 ± 3,1 |
10 |
23,8 ± 6,5 |
15 |
13,6 ± 3,3 |
|
Сквамозно-гиперкератотическая |
5 |
7,4 ± 3,1 |
4 |
9,5 ± 4,5 |
9 |
8,2 ± 2,6 |
Наиболее часто у больных микозами стоп, осложненных вторичной инфекцией, была констатирована интертригинозная форма – 51 пациент (46,4 ± 4,7 %). Следующей по значимости являлась дисгидротическая форма, которая была диагностирована у 35 (31,8 ± 4,4 %) больных, причем у мужчин подобное поражение встречалось чаще – у 25 пациентов (36,7 ± 5,8 %), чем у женщин – 10 (23,8 ± 6,5 %). Эритематозно-сквамозной формой страдали 15 (13,6 ± 3,3 %) человек. Эта форма микоза стоп достоверно (p < 0,05) чаще встречалась у женщин – 10 (23,8 ± 6,5 %), чем у мужчин ‒ 5 (7,4 %). Случаев сквамозно-гиперкератотической формы заболевания было 9 (8,2 ± 2,6 %). Она наблюдалась у 5 мужчин (7,4 %) и у 4 (9,5 %) женщин.
Заключение
Приведенными данными показано, что клинический спектр микозов, выявленных в результате целевого дерматологического скрининга, характеризуется многообразием нозологических форм, степень распространенности которых зависит как от производственных, так и медико-социальных (возраст, стаж) факторов, этиологического спектра микозов стоп, обусловленных грибковой инфекцией, и включает микроорганизмы различных таксономических групп. Полученные данные демонстрируют, что у больных I группы имеются значительные функциональные нарушения кожи нижних конечностей, которые способствуют колонизации кожи грибами. В 46,4 ± 4,7 % у больных микозами стоп, осложненных вторичной инфекцией, была констатирована интертригинозная форма. Дисгидротическая форма диагностирована у 31,8 ± 4,4 % больных, эритематозно-сквамозной формой страдали 13,6 ± 3,3 % больных, случаи сквамозно-гиперкератотической формы заболевания были у 8,2 ± 2,6 %.
Таким образом, имеется настоятельная необходимость для разработки системы управления риском для здоровья работников железнодорожного транспорта, включающая санитарно-гигиенические, медицинские, общеоздоровительные и лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение условий труда, оптимизацию функционального состояния, повышение резистентности организма, а также снижение профессионального риска, позволяет достичь высокой медико-гигиенической и экономической эффективности.
Рецензенты:
Агаев И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии Азербайджанского медицинского университета, г. Баку;
Нифтуллаев М.З., д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии Азербайджанского медицинского университета, г. Баку.
Работа поступила в редакцию 16.06.2014.