Плацентарная недостаточность (ПН), с учетом огромного влияния на развитие плода и новорожденного, является одной из важнейших проблем не только акушерства, перинатологии, педиатрии, но и генофонда нации в целом.
Частота выявления ПН достаточно высокая (24–46 %) и не имеет тенденции к снижению. В связи с этим проблема совершенствования пренатальной акушерской и неонатологической помощи приобретает особую медико-социальную значимость [13].
ПН сопровождает практически все осложнения беременности и развивается на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях, реализуясь в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах [4, 7, 12].
По данным К. Gibbons (2011) и Стрижакова А.Н. (2012) ПН приводит к увеличению таких грозных осложнений, как анте- и интранатальная гибель плода, младенческой заболеваемости и смертности, неблагоприятных отдалённых последствиям у ребёнка.
Перинатальная смертность (ПС) у женщин, перенесших ПН, составляет среди доношенных новорожденных 10,3 %, среди недоношенных – 49 % (Айламазян Э.К. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2011).
В последние годы в РФ отмечается тенденция к снижению показателей ПС (с 12,8 % в 2001 г. до 7,4 % в 2010 г.), мертворождаемости (с 6,72 % в 2001 г. до 4,7 % в 2010 г.) и ранней неонатальной смертности (РНС) (с 6,2 % в 2001 г. до 2,8 % в 2010 г.). Однако уровень их в 3–3,5 раза выше, чем в экономически развитых странах [2].
Установлено, что за 10 лет в г. Астрахани ПС снизилась с 18,2 до 7,4 % (по Астраханской области с 15 до 8,7 %). На 7,1 % (с 9,3 % в 2001 г. до 2,2 % в 2010 г.) в г. Астрахани и на 4,9 % (с 7,6 до 2,7 %) по области уменьшился уровень РНС. Несмотря на снижение в г. Астрахани антенатальных потерь с 9,3 % в 2001 г. до 4,1 % в 2010 г., отмечается неблагоприятная тенденция их роста в структуре ПС (с 45 % в 2001 г. до 58 % в 2010 г.) и мертворождаемости (с 81 % в 2001 г. до 96 % в 2010 г.) [11].
ПН – это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается синдром задержки развития плода (СЗРП), нередко сочетающийся с гипоксией (Айламазян Э.К. и др., 2007; Zollner U. et al., 2011).
При СЗРП полностью «удар на себя» берёт организм плода. Опасность для здоровья и жизни плода при СЗРП представлена полиорганной недостаточностью.
Механизмы формирования полиорганной недостаточности у внутриутробного плода практически не изучены, но существует точка зрения, что имеющая при этом эндотелиальная дисфункция лежит в основе целого ряда заболеваний, манифестирующих во взрослом возрасте [5].
Плацентарная дисфункция, является основной причиной внутриутробной гипоксии плода и СЗРП. Одним из важнейших патофизиологических механизмов формирования ПН является плацентарная ишемия и генерализованная дисфункция эндотелия, приводящая к гиповолемии. При этом снижается перфузия органов с увеличением чувствительности сосудов к прессорным агентам, и с уменьшением поступления кислорода к плоду [1].
Дефицит кислорода в участке имплантации связан с почти 3-кратным снижением объема у беременных с СЗРП плацентарных сосудов (по сравнению с физиологически развивающейся беременностью)[5].
Ключевым моментом в нарушении развития трофобласта при развитии СЗРП может быть гипоксическая дисрегуляция плацентарного ангиогенеза при участии фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1), которая изменяет экспрессию цитокинов, в свою очередь, нарушая инвазию трофобласта [5].
Первоначально снижение плацентарной перфузии имеет локальный характер, затем эндотелиальная дисфункция приобретает генерализованный характер, вызывая гипоксические изменения в органах, приводящие к образованию активных форм кислорода, активации перекисного окисления липидов, оксидантному стрессу [1].
В связи с увеличением частоты табакокурения во всем мире возрос интерес к исследованию механизмов функционирования жизненно важных систем организма и их регуляции у беременных с никотиновой зависимостью [3].
Курение остается одним из немногих факторов, потенциально влияющих на увеличение уровня перинатальной смертности.
Несмотря на существование Закона РФ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (№ 15-ФЗ от 23.02.2013) соблюдение его нередко нарушается, что способствует быстрому распространению курения среди различных социальных групп. Несмотря на проводимые многочисленные антитабачные кампании, доля курящих женщин не снижается. Растет число женщин с экстрагенитальными заболеваниями, при этом достоверно отмечается их развитие на фоне длительного табакокурения [6].
Ещё более тревожная статистика среди беременных женщин, так 52–55 % беременных являются курящими, а 20–25 % из них курят на протяжении всей беременности [9].
В Москве курят 38 % девушек-подростков, причем средний возраст начала курения составляет 14,9 + 0,2 лет, а доля активно курящих среди беременных составляет 23 %, из них 70 % находится в возрастной группе от 20 до 30 лет [8].
Многообразные патологические изменения, возникающие при курении (повышение артериального давления, агрегация тромбоцитов под действием катехоламинов, повышение концентрации карбоксигемоглобина в крови плода), приводят к хронической гипоксии плода и нарушению нормального развития его органов и тканей [14].
Частота ПН повышается и при «пассивном» курении беременной. По данным В.Н. Серова и соавт. (2001), курение повышает перинатальную смертность на 27 %, причем установлена прямая зависимость данного показателя от количества выкуренных сигарет. Так, у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышалась на 20 %, а у выкуривавших больше пачки – на 35 % [14].
Из особенностей течения и осложнений беременности, родов у курящих необходимо отметить: ранний токсикоз (47,5 %), угроза прерывания на протяжении всей беременности, патология околоплодных вод (62,5 %); ПН (92,5 %) и СЗРП (15,6 %), преждевременное излитие околоплодных вод (47,5 %), слабость родовой деятельности (52,5 %), предлежание плаценты (7,5 %) [10].
При сравнительном анализе анамнеза с некурящими женщинами установлено, что у каждой первой из 58 курящих женщин выявлен медицинский аборт или самопроизвольный выкидыш (1 и более). У 44 % женщин отмечались преждевременные роды, у 32 % – неразвивающаяся беременность. Характерен отягощенный соматический анамнез: частые заболевания дыхательных путей в 64 %, заболевания сердечно-сосудистой системы (хроническая артериальная гипертензия) – 45 %, ожирение – 34 % [6].
По мнению Оразмурадова А.А и соавт. (2013), наиболее часто беременность осложнялась преждевременным излитием околоплодных вод (65 %), гипотрофией плода (72 %). Острая гипоксия плода возникала в 63 % случаев [6].
При гистологическом исследовании последов отмечалось расстройство кровообращения в 65 %, плацентарная ангиопатия в – 44 %, гипотрофия плаценты – в 35 % , а незрелость плаценты в 100 % случаев [6].
Исходы беременности и родов при СЗРП напрямую связаны с организацией акушерской, анестезиологической и неонатальной помощи.
Совершенно очевидно, что только преемственность и взаимопонимание, соответствие уровня технического оснащения и профессиональная подготовка медицинского персонала позволит до минимума свести перинатальные потери. Следует отметить, что своевременная коррекция нарушения маточно-плацентарного кровотока не решает проблем в целом, но позволяет предупредить развитие тяжелых форм СЗРП и рождение детей с крайне низкой массой тела [5].
Таким образом, приведённые данные свидетельствуют о крайне неблагоприятном влиянии табакокурения на здоровье матери, плода и новорождённого.
Программы по отказу от курения должны занимать важное место в антенатальной охране плода [14]. Учитывая демографические показатели в стране, а также неуклонный рост числа курящих женщин, необходимо на всех уровнях активизировать проведение антиникотиновых мероприятий с целью уменьшения доли курящих женщин [6].
Рецензенты:
Мамиев О.Б., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Астрахань;
Павлов Р.В., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Астрахань.
Работа поступила в редакцию 05.08.2014.