Прямая кишка является анатомически и функционально конечным отделом желудочно-кишечного тракта, несущим большую функциональную нагрузку и по частоте и разнообразию заболеваний издавна привлекает к себе внимание практикующих врачей. В этой связи особое внимание приобретают анатомические данные о детальном строении кровеносной системы этого органа.
Основными источниками артериального притока к прямой кишке и анальному каналу являются непарная верхняя прямокишечная артерия, парные средние прямокишечные артерии и нижние прямокишечные артерии [7].
Однако в литературе имеется множество разногласий о количестве и выраженности питающих прямую кишку сосудов и, прежде всего, относительно средних прямокишечных артерий (СПКА).
Согласно большинству авторов СПКА – парный сосуд, отходящий от внутренней подвздошной артерии и достигающий среднего отдела прямой кишки на уровне мышцы, поднимающей задний проход [1, 2, 3, 4, 14].
Напротив, другие авторы считают, что СПКА характеризуется выраженным непостоянством как места отхождения, так и величины, как правило, имеет небольшой диаметр и часто локализуется только с одной стороны, при этом крупные ветви обнаруживаются в случае гипоплазии ствола верхней прямокишечной артерии или ее ветвей [5, 8, 10, 12, 13].
На большую изменчивость СПКА указывала А.И. Пугачева. По ее данным эти артерии непостоянны, широко варьируют в своем развитии от мелких веточек до довольно крупных стволов, а также могут полностью отсутствовать с одной стороны (в 10,9 %), с обеих сторон (17,4 %) или представлены тонкой ветвью (в 6,5 %) [6]. По данным Bilhim T. et al., средние прямокишечные артерии присутствовали в 35,9 %, при этом только в 12 % – с обеих сторон [9].
С современных позиций медицины многие изложенные выше положения являются спорными, так как большинство авторов проводили исследования на трупах, используя инъекции контрастного вещества в сосуды с последующим их рентгенологическим исследованием. С точки зрения функциональной сосудистой анатомии они не отражают особенности ангиоархитектоники у живого человека. Однако эти аспекты очень важны при разработке различных эндоваскулярных вмешательств.
Цель исследования
Целью нашего исследования является изучение «in vivo» методом ангиографии индивидуальных особенностей анатомии средних прямокишечных артерий и их роли в кровоснабжении прямой кишки.
Материалы и методы исследования
Для оценки индивидуальных особенностей ангиоархитектоники средних прямокишечных артерий был проведен анализ аортограмм и ангиограмм 82 пациентов различного возраста и пола: 63 (76,8 %) мужчин в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 59,1 ± 1,3 лет) и 19 женщин (23,2 %) в возрасте от 29 до 70 лет (средний возраст 50,1 ± 2,8 лет), обследованных ранее по поводу сосудистой патологии аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей. Статистический анализ производили с использованием пакета IBM SPSS Statistics 20.0 for Windows. Количественные значения представлены в виде M ± m, где M – среднее значение, m – ошибка средней. Для проверки статистической гипотезы использовали корреляцию по Спирмену, при этом связь между признаками расценивалась как сильная при значении коэффициента корреляции r ≥ 0,7, при коэффициенте 0,7 > r ≥ 0,5 – как зависимость средней степени, при 0,5 > r ≥ 0,3 – слабая связь, а r < 0,3 расценивалось как отсутствие корреляционной связи. Исследование было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».
Результаты исследования и их обсуждение
В большинстве наблюдений средние прямокишечные артерии отходили от различных сегментов внутренней подвздошной артерии (65,9–73,8 %), и только примерно в трети случаев брали свое начало от её различных ветвей: верхней ягодичной артерии, запирательной и внутренней половой артерии (рис. 1, 2).
Рис. 1. Расположение устья правой средней прямокишечной артерии
Рис. 2. Расположение устья левой средней прямокишечной артерии
В наших наблюдениях в большинстве случаев СПКА справа отсутствовала или была слабо развита и почти не контрастировалась. Средний диаметр правой средней прямокишечной артерии равнялся 1,93 ± 0,68 мм. С другой стороны, левая СПКА была хорошо развита в более чем половине случаев (51,8 %), а средний диаметр ее составил 2,4 ± 1,1 мм, при этом имелось достоверное различие при сравнении с диаметром правой средней прямокишечной артерии (p < 0,05).
Рис. 3. Степень выраженности средних прямокишечных артерий
На рис. 4 приведена иллюстрация, когда левая средняя прямокишечная артерия, отходящая от внутренней подвздошной артерии, кровоснабжает среднеампулярный отдел прямой кишки, в то время как правая одноименная артерия не контрастируется (отсутствует).
Лишь в 5,6 % наблюдений средние прямокишечные артерии были достаточно хорошо выражены с обеих сторон (рис. 5).
В случае гипоплазии либо отсутствия одной из средних прямокишечных артерий, по нашим данным, существует слабая отрицательная корреляционная связь (r = – 0,3) между диаметром ветвей правой и левой СПКА.
В литературе в основном описываются анастомозы средних прямокишечных артерий с другими артериями прямой кишки, которые образуют внутриорганные сосудистые сплетения в различных ее слоях. По нашим данным кроме обширных коллатералей с верхней прямокишечной артерией и внутрисистемных контрлатеральных анастомозов, СПКА анастомозирует и с другими висцеральными и париетальными артериями таза, из которых наиболее часто встречались пузырные и маточные артерии (таблица).
Межсистемные анастомозы ректальных артерий играют существенную роль в компенсации кровотока при окклюзионных поражениях подвздошных артерий. Возможно также ретроградное заполнение ветвей СПКА, как представлено на рис. 6, где левая средняя прямокишечная артерия контрастируется благодаря анастомозам с верхней прямокишечной артерией. Кроме того возможно и ретроградное заполнение ветвей обеих средних прямокишечных артерий.
Рис. 4. Левая средняя прямокишечная артерия (указана стрелкой)
Анастомозы средних прямокишечных артерий
|
Артерии малого таза |
Частота встречаемости коллатералей с СПКА (%) |
|
Верхняя прямокишечная артерия |
76,3 |
|
Маточные артерии |
22,2 |
|
Пузырные артерии |
22 |
|
Нижние прямокишечные артерии |
10,7 |
|
Латеральные крестцовые артерии |
6,8 |
|
Внутренняя половая артерия |
5,1 |
|
Запирательная артерия |
3,4 |
|
Срединная крестцовая артерия |
1,7 |
Рис. 6. Ретроградное заполнение левой средней прямокишечной артерии (указана стрелками)
Выводы
Средние прямокишечные артерии не являются основным источником кровоснабжения прямой кишки. In vivo имеется их выраженная билатеральная асимметрия. Преимущественное развитие в наших наблюдениях имела левая средняя прямокишечная артерия, хорошо развитая у 51,8 % больных, в то время как правая СПКА отсутствовала или была слабо развита. Утверждение некоторых авторов, что между средними прямокишечными артериями существует корреляция и при недоразвитии ветвей одной из них другая их заменяет, нами не подтвердилось.
Широкая сеть анастомозов средних прямокишечных артерий с верхней прямокишечной артерией и другими ветвями внутренней подвздошной артерии, в частности – пузырными и маточными артериями, обеспечивает хорошее коллатеральное кровообращение в прямой кишке и снижает риск критической ишемии при выполнении различных эндоваскулярных вмешательств.
Рецензенты:
Черных А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией, ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, г. Воронеж;
Андреев А.А., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии, ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, г. Воронеж.
Работа поступила в редакцию 05.08.2014.