В течение ряда последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в общей структуре причин смертности и инвалидизации [7]. Развитие сердечно-сосудистой патологии является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к огромному социально-экономическому ущербу за счет значительных расходов на лечение и реабилитацию больных [4]. Все это диктует исключительную важность организационных мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению ССЗ; созданию алгоритмов дифференцированного подхода к оказанию помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах [1].
Основными заболеваниями, формирующими высокие показатели смертности в России, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) (46,9 %) и цереброваскулярные болезни (37,6 %) [8]. Основу этих заболеваний составляет артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз.
Характерной чертой ИБС является непредсказуемость развития острых коронарных событий. Предвидеть характер течения ИБС сложно из-за большого количества факторов, влияющих на прогноз болезни, их неравнозначности [5].
ИБС характеризуется широким спектром симптомов, вариантов течения, различной продолжительностью заболевания – от случаев внезапной смерти до многолетнего постепенно развивающегося процесса [6]. Существует целый ряд методов определения отдаленного прогноза ИБС, основанных на выявлении факторов риска [9]. К сожалению, в реальной клинической практике факторы риска, как правило, не учитываются и шкалы прогноза не применяются. Диспансеризация как профилактическая технология имеет низкую эффективность, многие ее составляющие не разработаны в организационном и методологическом плане [10].
В этих условиях нам представляется важным выделять группы больных, у которых имеется наибольшая вероятность развития ИМ, делая прогноз на ближайший, а не на отдаленный период. Возможность такого анализа сегодня есть при использовании данных персонифицированных счетов-реестров медицинских страховых компаний (МСК), где содержится достаточно полная информация по каждому пациенту о проведенной с ним лечебно-диагностической работе в том или ином медицинском учреждении.
Цель настоящего исследования: определить вероятность развития ИМ по данным обращаемости в учреждения здравоохранения больных с диагнозами стенокардия и АГ, при этом сравнить риск развития ИМ у данной категории больных с риском ИМ у пациентов, которые с этими диагнозами в медицинские учреждения не обращались.
Материалы и методы исследования
Обработано 5186056 обращений в лечебные учреждения области (поликлиника, скорая помощь, стационар) с различными заболеваниями в том числе со стенокардией, АГ и ИМ, сделанных в 2012 и 2013 гг. 615519 пациентами старше 20 лет из числа 670000 застрахованных, имеющих полис обязательного медицинского страхования. При обработке исходных данных использовались методы линейной статистики (нахождение среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, вероятностные характеристики, такие как условная вероятность события, формула Байеса, а также параметрические и непараметрические методы сравнения (t-критерий, U-критерий Вилкоксона, критерий Хи-квадрат Пирсона) [3]. Обработка проводилась с помощью пакета программ STASTISTICA 10 (StatSoft, Ink., США) [2].
Оценивали следующие факторы:
Возрастная группа
Пол
Наличие стенокардии
Наличие АГ
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ полученных данных показал, что вероятность развития ИМ у лиц, обращавшихся за медицинской помощью со стенокардией существенно больше по сравнению с теми, кто за медицинской помощью с диагнозом стенокардия в учреждения здравоохранения области не обращался (табл. 1). Соответственно риск развития ИМ исходя из данных вероятности ИМ (табл. 1) у первых был в 38,99 раза больше, чем у вторых – 0,054262 : 0,001392 = 38,99.
Таблица 1
Вероятность появления инфаркта миокарда при анализе пар заболеваний стенокардии и инфаркта миокарда у 615519 пациентов
|
У пациента ИМ не был обнаружен |
У пациента было хотя бы одно обращение в медицинскую организацию с ИМ |
Сумма вероятностей по строке |
|
|
У пациентов не было обращений со стенокардией |
0,998608 |
0,001392 |
1,000000 |
|
У пациента было хотя бы одно обращение в медицинскую организацию по поводу стенокардии |
0,945738 |
0,054262 |
1,000000 |
|
Сумма частот по столбцу |
0,995519 |
0,004481 |
1,000000 |
При анализе вероятности развития ИМ в возрастных группах до 45 лет, от 45 до 59 лет и от 60 лет и старше вероятность ИМ в каждой возрастной группе была значительно большей у больных со стенокардией, чем у лиц, не обращавшихся за медицинской помощью с этим диагнозом (табл. 2). В то же время вероятности развития ИМ у больных со стенокардией в представленных возрастных группах мало отличались между собой, а в группах до 45 лет и от 45 до
59 лет были почти одинаковыми (табл. 2).
При расчете возрастания риска инфаркта миокарда по данным его вероятностей (табл. 2) в анализируемых возрастных группах в зависимости от наличия или отсутствия обращений за медицинской помощью с диагнозом стенокардия (0,6962: 0,00014 = 502,2; 0,07078:0,00187 = 37,8; 0,05026:0,00548 = 9,2) был выявлен максимальный рост в группе лиц до 45 лет (табл. 3).
Таблица 2
Вероятность появления инфаркта миокарда при анализе 3-х пар признаков: возрастная группа → стенокардия → инфаркт миокарда у 615519 пациентов
|
Признак 1 |
Признак 2 |
Нет инфаркта миокарда |
Есть инфаркт миокарда |
Всего по строке |
|
До 45 лет |
Нет стенокардии |
0,99986 |
0,00014 |
1,00000 |
|
До 45 лет |
Есть стенокардия |
0,93038 |
0,06962 |
1,00000 |
|
Всего по столбцу |
0,99969 |
0,00031 |
1,00000 |
|
|
45-59 лет |
Нет стенокардии |
0,99813 |
0,00187 |
1,00000 |
|
45-59 лет |
Есть стенокардия |
0,92922 |
0,07078 |
1,00000 |
|
Всего по столбцу |
0,99421 |
0,00579 |
1,00000 |
|
|
60 лет и старше |
Нет стенокардии |
0,99452 |
0,00548 |
1,00000 |
|
60 лет и старше |
Есть стенокардия |
0,94974 |
0,05026 |
1,00000 |
|
Всего по столбцу |
0,98470 |
0,01530 |
1,00000 |
|
|
Итог по всем группам |
0,99552 |
0,00448 |
1,00000 |
|
Таблица 3
Увеличение риска появления инфаркта миокарда в каждой возрастной группе, при наличии стенокардии
|
Признак 1 |
Признак 2 |
Увеличение риска появления инфаркта миокарда при наличии стенокардии |
|
Возраст до 45 лет |
Наличие стенокардии |
В 502,2 раза |
|
Возраст 45-59 лет |
Наличие стенокардии |
В 37,8 раза |
|
Возраст 60 лет и старше |
Наличие стенокардии |
В 9,2 раза |
Проведенные расчеты вероятности развития ИМ с учетом пола пациента, наличия или отсутствия обращений за медицинской помощью по поводу стенокардии показали, что как у мужчин, так и у женщин вероятность развития ИМ достоверно выше при наличии обращений по поводу стенокардии (табл. 4). При этом исходя из данных таблицы 4 вероятность развития ИМ в случае обращений со стенокардией у мужчин была в 1,9 раза больше, чем у женщин – (0,07499:0,03989 = 1,9).
Таблица 4
Вероятность появления инфаркта миокарда при анализе 3-х пар признаков: пол пациента → стенокардия → инфаркт миокарда у 615519 пациентов
|
Признак 1 |
Признак 2 |
Нет инфаркта миокарда |
Есть инфаркт миокарда |
Всего по строке |
|
Мужской |
Нет стенокардии |
0,99817 |
0,00183 |
1,00000 |
|
Мужской |
Есть стенокардия |
0,92501 |
0,07499 |
1,00000 |
|
Всего по столбцу |
259039 |
0,99404 |
0,00596 |
|
|
Женский |
Нет стенокардии |
0,99893 |
0,00107 |
1,00000 |
|
Женский |
Есть стенокардия |
0,96011 |
0,03989 |
1,00000 |
|
Всего по столбцу |
354120 |
0,99661 |
0,00339 |
|
|
Итог по всем группам |
613159 |
0,99552 |
0,00448 |
|
Из данных вероятности (табл. 4) расчет рисков развития инфаркта миокарда показал как у мужчин (0,07499:0,00183 = 41,1), так и у женщин (0,03989:0,00107 = 37,2), у мужчин в большей степени, – возрастание рисков ИМ в десятки раз у пациентов со стенокардией по сравнению с теми пациентами, которые с этим диагнозом за медицинской помощью не обращались (табл. 5).
Расчеты вероятности развития ИМ у пациентов, обращавшихся за медицинской помощью как со стенокардией, так и с АГ, только со стенокардией и только с АГ, а также при отсутствии стенокардии и АГ выявили максимальную вероятность развития ИМ в группе больных со стенокардией и артериальной гипертонией – 5,5 %, несколько меньшую в группе больных только со стенокардией – 5,4 %, существенно меньшую в группах больных только с АГ – 0,42 % и при отсутствии стенокардии и АГ – 0,12% (табл. 6). Соответственно риск развития ИМ в группе больных со стенокардией и АГ по сравнению с теми, кто со стенокардией и АГ не обращались за медицинской помощью был в 47,4 раза больше – 0,05494:0,00116 = 47,4.
Таблица 5
Увеличение риска появления инфаркта миокарда для лиц различного пола, при наличии стенокардии
|
Признак 1 |
Признак 2 |
Увеличение риска появления инфаркта миокарда при наличии стенокардии |
|
Мужской |
Наличие стенокардии |
В 41,1 раза |
|
Женский |
Наличие стенокардии |
В 37,2 раза |
Таблица 6
Вероятность появления инфаркта миокарда при анализе 3-х пар признаков: гипертония → стенокардия → инфаркт миокарда у 615519 пациентов
|
Признак 1 |
Признак 2 |
Нет инфаркта миокарда |
Есть инфаркт миокарда |
Всего по строке |
|
Нет АГ |
Нет стенокардии |
0,99884 |
0,00116 |
1,00000 |
|
Нет АГ |
Есть стенокардия |
0,94614 |
0,05386 |
1,00000 |
|
Всего по столбцу |
0,99671 |
0,00329 |
1,00000 |
|
|
АГ есть |
Нет стенокардии |
0,99585 |
0,00415 |
1,00000 |
|
АГ есть |
Есть стенокардия |
0,94506 |
0,05494 |
1,00000 |
|
Всего по столбцу |
0,98417 |
0,01583 |
1,00000 |
|
|
Итог по всем группам |
0,99552 |
0,00448 |
1,00000 |
|
Исходя из данных вероятности развития ИМ у больных стенокардией и у больных АГ (табл. 6) риск развития ИМ у первых в 13 раз больше, чем у вторых (0,05386:0,00415 = 12,98).
Выводы
- Вероятность развития ИМ у больных, обращающихся в лечебно-диагностические учреждения по поводу стенокардии, достаточно высока, 5,4 %, она возрастает до 5,5 % при обращении больных как со стенокардией, так и с АГ, и она значительно меньше у пациентов, обращавшихся только с АГ – 0,42 % и особенно низка у больных, не обращающихся за медицинской помощью ни со стенокардией, ни с АГ, – 0,12 %.
- Риск развития ИМ у больных со стенокардий, а также со стенокардией и артериальной гипертонией в десятки раз, а в возрасте до 45 лет в сотни раз больше по сравнению с теми пациентами, которые не обращаются в лечебно-диагностические учреждения с этими диагнозами.
- Первичную профилактику ИМ в первую очередь надо проводить у больных со стенокардией, а также со стенокардией и артериальной гипертонией, исходя из положения «затраты – результат», ее проведение у больных только с артериальной гипертонией будет гораздо менее эффективным, а тем более у пациентов без АГ и стенокардии.
- У мужчин, обращающихся за медицинской помощью с диагнозом стенокардия, вероятность развития ИМ в 1,9 раза больше, чем у женщин, обращающихся в лечебные учреждения с тем же диагнозом.
- При анализе персонифицированных счетов-реестров, формируемых учреждениями здравоохранения для оплаты лечебно-диагностической помощи, у МСК появляется возможность выделять группы больных с наибольшей вероятностью развития ИМ, представлять эти сведения о больных в поликлиники по территориальному признаку для диспансерного наблюдения с дальнейшей экспертизой условий, сроков, объемов и качества первичной профилактики ИМ.
Рецензенты:
Аверьянов В.Н., д.м.н., профессор, начальник управления делами, Министерство здравоохранения Оренбургской области, г. Оренбург;
Кудрин В.С., д.м.н., врач-методист, ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», г. Оренбург.
Работа поступила в редакцию 05.08.2014.