Инфекционно-воспалительные урологические заболевания и осложнения представляют собой сложную проблему как для диагностики, так и для лечения. Частота урогенитальной инфекции в амбулаторной и стационарной практике, а также нозокомиальной инфекции мочевых путей делают эту проблему чрезвычайно актуальной. Увеличение доли высокотехнологичных оперативных вмешательств в урологии, широкое распространение и развитие эндоурологических вмешательств, внедрение дренажей, сфинктеров, протезов приводят к развитию инфекции инородного тела, протезной и биопленочной инфекции, зачастую нивелируя результаты операций [3].
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает 3-е место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. МКБ встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека [2].
Несмотря на то, что МКБ относится к числу неинфекционных заболеваний [10], в современных стандартах лечения острой почечной колики наряду с спазмолитическими препаратами [6, 8] присутствуют противомикробные средства различных групп [6]. Учитывая широкое внедрение в медицинскую практику хирургических способов лечения данного патологического состояния, адекватная противомикробная терапия способствует снижению риска постоперационных и госпитальных инфекций. Среди рекомендованных хирургических вмешательств наиболее часто практикуется трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия. Это инвазивный эндоскопический способ лечения данной патологии, повышающий риск нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей и в связи с этим требующий дополнительной антибиотикотерапии.
Микробиологическая лаборатория играет ключевую роль как в обосновании этиотропной терапии инфекционных болезней у отдельных пациентов, так и в формировании стратегии и тактики использования антимикробных средств в рамках стационара [9].
Целью настоящего исследования явилась оценка возможности клиницистов при прогнозировании этиотропной антибиотикотерапии и роли микробиологических лабораторий в данном процессе на примере пациентов с острой почечной коликой, перенесших трансуретральную эндоскопическую уретеролитотрипсию.
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования – ретроспективное описательное эпидемиологическое исследование.
Исследование проведено в урологическом отделении одного из стационаров Пензенской области. Материалом для исследования послужили 40 историй болезней пациентов, госпитализированных в стационар с острой почечной коликой.
Критерии включения в исследование:
- диагноз острая почечная колика;
- проведение трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии;
- назначение антибиотикотерапии;
- отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений.
Из историй болезней производилась выкопировка данных: полный клинический диагноз, результаты микробиологического исследования посева мочи, назначаемые антибактериальные препараты.
Далее проводился частотный анализ назначаемых антибиотиков и изучаемых при микробиологическом исследовании и сопоставление полученных результатов.
Все цифровые результаты исследования обработаны с использованием универсальной инструментальной среды для обработки таблиц (Excel 7.0 для Windows) и представлены в абсолютных и относительных величинах.
Результаты исследования и их обсуждение
Ключевыми моментами в организации работы бактериологической лаборатории являются выбор методов исследований, интерпретация результатов и формирование наборов антибиотиков для оценки чувствительности отдельных бактерий. При формировании таких наборов в первую очередь необходимо ориентироваться на формуляр лечебного учреждения. Вполне очевидно, что, как и формуляр, состав набора в значительной степени будет зависеть от специфики учреждения [9].
При анализе историй болезни было выявлено, что забор проб для анализа на чувствительность к антибиотикам производился однократно у 88 % больных, у всех – в первый день госпитализации. Исследование в 100 % случаев производилось диско-диффузионным методом с интерпретацией результатов в виде двух вариантов:
- чувствительный, если уровень активности последнего позволяет предположить высокую вероятность удачной терапии;
- устойчивый, если уровень активности последнего позволяет предположить высокий риск неудачи терапии [9].
К известным недостаткам данного метода относятся длительность исследования, занимающая в нашем случае в среднем 3,4 ± 0,5 дня, при среднем сроке нахождения в стационаре 7,3 ± 2,1 суток.
Однако даже после получения результатов оказалось, что у 68 % высеять микрофлору из клинического материала не удалось (анализы имели заключение «роста нет»). Данный факт может быть связан с большим количеством факторов: нарушение техники забора и транспортировки взятого материала (например, доставка материала более чем через 1 час после взятия), наличие атипичной флоры, не давшей рост при проведении исследования, несвоевременный забор материала (после назначения антибиотиков и др).
Только у 20 % удалось высеять микрофлору: Citrobacter (в 25 % случаев), Enterobacter (12,5 %), Corynebacterium (12,5 %), Staphylococcus (25 %), Candida (12,5 %), Strеptococcus (12,5 %).
Далее было изучено, насколько наборы дисков с антибиотиками ориентированы на формуляр лечебного учреждения и специфику отделения.
Наложение результатов частотного анализа применения антибиотиков и дисков для исследования чувствительности к ним выявило, что препараты-лидеры в обоих случаях не совпадали (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительный анализ частоты применения противомикробных препаратов и исследования на чувствительность к ним микроорганизмов
|
МНН |
Частота применения, % |
Частота исследования, % |
|
Цефотаксим |
85,00 |
0 |
|
Пефлоксацин |
85,00 |
0 |
|
Ципрофлоксацин |
62,50 |
5,80 |
|
Цефтриаксон |
52,50 |
5,80 |
|
Амикацин |
47,50 |
7,25 |
|
Цефазолин |
42,50 |
4,35 |
|
Цефепим |
20,00 |
2,90 |
|
Метронидазол |
12,50 |
1,45 |
|
Ампициллин |
12,50 |
2,90 |
|
Нитраксолин |
12,50 |
0 |
|
Офлоксин |
7,50 |
0 |
|
Пенициллин |
7,50 |
5,80 |
|
Офлоксацин |
5,00 |
0 |
|
Левофлоксацин |
2,50 |
4,35 |
|
Цефтазидим |
2,50 |
4,35 |
|
Норфлоксацин |
2,50 |
1,45 |
|
Гентамицин |
2,50 |
1,45 |
|
Нистатин |
2,50 |
1,45 |
|
Цефуроксим |
0 |
2,90 |
|
Имипенем |
0 |
4,35 |
|
Сульбактам |
0 |
4,35 |
|
Оксациллин |
0 |
5,80 |
|
Фузидин |
0 |
4,35 |
|
Клиндамицин |
0 |
5,80 |
|
Линезолид |
0 |
1,45 |
|
Фурадонин |
0 |
2,90 |
|
Полимиксин |
0 |
1,45 |
|
Меропенем |
0 |
1,45 |
|
Цефтиразон |
0 |
1,45 |
|
Тобрамицин |
0 |
1,45 |
|
Кетроконазол |
0 |
1,45 |
|
Клотримазол |
0 |
1,45 |
|
Флуконазол |
0 |
1,45 |
|
Интраконазол |
0 |
1,45 |
|
Амфотерицин В |
0 |
1,45 |
|
Ломефлоксацин |
0 |
1,45 |
|
Амоксициллин |
0 |
1,45 |
|
Канамицин |
0 |
1,45 |
Следует обратить внимание, что препараты-лидеры, назначавшиеся в 85 % случаев, цефотаксим и пефлоксацин, вообще не исследовались на чувствительность.
Так, наиболее часто изучалась чувствительность к амикацину, ципрофлоксацину, цефтриаксону, пенициллину, оксациллину. Среди данных средств на практике использовался только амикацин (в 7,25 % случаев), ципрофлоксацин (5,8 %), цефтриаксон (5,8 %) и бензилпенициллин (5,8 %). Достаточно часто (в 5,8 % анализов) исследовался оксациллин и клиндамицин, которые не находят применения на современном этапе.
Обращает на себя внимание факт применения большого количество тестов на препараты (20 наименований), которые вообще не были использованы в данной практике.
Встречались случаи, когда исследовалась чувствительность к препаратам, не имевшим клинического значения при высеянном возбудителе или обладающим первичной резистентностью к нему (табл. 2).
По данным литературы [5, 7] ампициллин и цефуроксим не обладают клинически значимой активностью в отношении Citrobacter freundii, даже в случае их активности против данного микроорганизма in vitro, а стрептококки и Candida имеют природную резистентность к аминогликозидам и метронидазолу соответственно.
Все вышеописанные факты свидетельствуют о случайном подборе дисков с антибиотиками для оценки чувствительности к ним микроорганизмов, без учета формуляра стационара и специфики урологического отделения и высеянных микроорганизмов.
Такое состояние проблемы делает очень затруднительным качественный подбор этиотропной антибактериальной терапии и увеличивает затраты на диагностику.
Выявление имеющихся недочетов на всех уровнях, ликвидация выявленных в данном исследовании нарушений, оптимизация работы микробиологических лабораторий позволит оптимизировать антибактериальную терапию в стационарной практике, в том числе урологической.
Одним из способов устранения имеющихся на сегодняшний момент проблем может быть появление альтернативных методов микробиологической диагностики, не связанных с культивированием, и других методов оценки степени воспаления, которые находятся на стадии интенсивного клинического изучения, и в настоящий момент ещё не ясно, какие из них окажутся наиболее значимыми.
В частности, метод джоульметрии у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями (деструктивный панкреатит, эмпиема плевры) позволил объективизировать динамику воспалительного процесса, регистрируя изменение уровня работы тока на 24 ч раньше реакции воспалительных маркеров крови, что способствовало выбору оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с изученными заболеваниями [1, 4].
Таблица 2
Результаты микробиологических (чувствительности/резистентности микроорганизмов) исследований
|
№ п/п |
Выделенный микроорганизм |
Результат исследования |
Нерациональное определение чувствительности |
|
|
Чувствителен |
Резистентен |
|||
|
1 |
Citrobacter freundii |
ампициллин, цефепим, цефтриаксон, цефтазидим, ципрофлоксацин, амикацин, цефуроксим |
– |
ампициллин цефуроксим |
|
3 |
Candida spp. |
нистатин, кетроконазол, клотримазол, флуконазол |
итрaконазол, амфотерицин В |
метронидазол |
|
4 |
Sterptococcus viridans |
пенициллин, ломефлоксацин, оксациллин, амоксициллин, гентамицин, клиндамицин |
канамицин |
гентамицин канамицин |
Выводы
- Нарушение в алгоритме проведения микробиологических исследований на разных уровнях приводило к неинформативности таковых более, чем в 2/3 случаев (68 %).
- Формирование набора дисков для оценки чувствительности к антибиотикам производилось без учета формуляра стационара и специфики отделения и выделенной микрофлоры.
- Длительность исследования 3,4 ± 0,5 дней не позволяла проводить исследование повторно для контроля за вторичной резистентностью выделенной микрофлоры.
Рецензенты:
Микуляк Н.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой «Физиология человека», ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», г. Пенза;
Инчина В.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой «Фармакология и клиническая фармакология с курсом фармацевтической технологии», ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.
Работа поступила в редакцию 08.09.2014.