Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов [4]. Доказано, что кардиоваскулярный риск при ревматоидном артрите (РА) значительно увеличен по сравнению с общей популяцией [5, 6]. Однако механизмы кардиоваскулярных заболеваний у больных РА до конца не изучены. Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных факторов риска, имеет мультифакторный генез при РА, обусловленный вкладом традиционных факторов риска АГ и характеристик основного заболевания, и ассоциирована с неблагоприятным прогнозом в отношении кардиоваскулярных заболеваний и смерти от кардиоваскулярных причин [1, 2, 3]. Также остается неизученным вопрос о роли хронического болевого синдрома (ХБС) в изменениях уровней артериального давления и в развитии функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных РА.
Цель работы: оценить влияние ХБС на уровень артериального давления (АД) и функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у больных РА.
Материал и методы исследования
Обследован 101 пациент с достоверным диагнозом РА, в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст 60,6 лет), большинство из них – женщины (92 %). Средний возраст начала РА составил 54 года. Средняя продолжительность РА – 6,7 лет. Серопозитивный вариант был у 67 %, системные проявления – у 18 %. У большинства наблюдалась 2–3 степень активности, II–III функциональный класс (ФК). У 96 % больных выявлен эрозивный артрит. В лечении РА использовали метотрексат в сочетании с селективными нестероидными противовоспалительными препаратами, 37,6 % больных получали глюкокортикоиды. Антигипертензивная терапия включала комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II с диуретиками, антагонистами кальция и бета-блокаторами. Диагностика АГ осуществлялась с учетом Национальных рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2010 г.), степень и динамика АГ оценивалась по данным амбулаторной карты и при офисном измерении АД на момент обследования. Рассчитывали SCORE для стран высокого риска с поправкой Европейской антиревматической лиги от 2008 г., учитывающей длительность РА более 10 лет, положительный результат теста на ревматоидный фактор или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, наличие внесуставных проявлений. Для определения характера и выраженности хронического болевого синдрома применяли следующие методы: визуальная аналоговая шкала (ВАШ); анкета Ван-Корфа для оценки степени выраженности хронического болевого синдрома (с оценкой интенсивности болевого синдрома, степени и уровня социальной дезадаптации, класса хронической боли); Мак-Гилловский болевой опросник (с оценкой боли по сенсорной, аффективной, эвалютивной шкалам); диагностический опросник нейропатической боли DN4 для количественной оценки степени выраженности нейропатической боли. Регистрировали скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам эластического и мышечного типов и проводили анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) в покое и при активной ортостатической пробе (аппаратура ООО «Нейрософт», Иваново). Статистическая обработка проводилась с использованием методов описательной статистики, непараметрического, корреляционного анализа в программе Statistica 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Боль по результатам опросников варьировала по интенсивности, в среднем по ВАШ составила 57,3 ± 20,1 мм. По данным Мак-Гилловского болевого опросника у 71 % пациентов наблюдалась умеренная и сильная боль. Боль по результатам анкеты Ван-Корфа: характеризовалась высокой интенсивностью (63,3 ± 20,4 %), средним уровнем дезадаптации (64 %) и легкой нетрудоспособностью, что соответствовало 2 классу хронической боли. Нейропатический компонент боли по данным опросника DN 4 выявлен у 37 % пациентов (рисунок).
Характеристика боли по опросникам
Анализ взаимосвязей ХБС с различными параметрами РА показал, что выраженность боли не связана с показателем активности РА по DAS28 и отдельными параметрами активности РА, включенным в DAS28 (число болезненных и припухших суставов, СОЭ), но коррелировала с общим числом пораженных суставов (r = 0,48) и оценкой состояния здоровья пациентом (r = 0,45). Интенсивность боли нарастала по мере увеличения продолжительности заболевания (r = 0,3).
Артериальная гипертензия 1–3 степени выявлена у 64,35 % больных, средняя длительность анамнеза составила 7,5 лет. У 55,4 % больных АГ возникла на фоне РА. Почти у всех пациентов отмечено сочетание 2 и более общепопуляционных факторов риска (возраст, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, гиперхолестеринемия, абдоминальное ожирение). 10-летний риск смерти по SCORE равен 2,5 ± 2,48, что соответствует низкому риску у большинства больных, высокий риск отмечен у 9,9 % пациентов. При этом у 66,3 % пациентов РА, в том числе у 90 % пациентов с низким и средним риском SCORE, были выявлены поражения органов-мишеней, главным образом гипертрофия левого желудочка. СРПВ > 10 м/с отмечена у 26,7 % пациентов. Систолическое АД коррелировало с возрастом (r = 0,48) и объемом талии (r = 0,31), диастолическое – с возрастом (r = 0,48), объемом талии (r = 0,27), гиперхолестеринемией (r = 0,23); пульсовое – с объемом талии (r = 0,21). Уровни АД не коррелировали с показателями активности РА. Вместе с тем выявлена зависимость между интенсивностью боли и пульсовым АД (r = 0,4), а также максимальными цифрами систолического АД (r = 0,25). Выраженность боли по ВАШ, класс хронической боли, ее интенсивность, степень дезадаптации были взаимосвязаны с уменьшением общей мощности спектра ВРС и снижением активности парасимпатического отдела. Указанные параметры боли имели отрицательную связь с отношением СРПВ по сосудам мышечного типа к СРПВ по сосудам эластического типа, что отражает увеличение жесткости сосудов. Отношение СРПВ по сосудам мышечного типа к СРПВ по сосудам эластического типа наиболее тесно коррелировало с наличием нейропатического компонента боли (r = –0,4).
Выводы
АГ 1–3 степени выявляется более чем у половины больных РА и у большинства из них возникает на фоне РА, наиболее тесно связана с возрастом и абдоминальным ожирением и сочетается с субклиническим поражением сердца и сосудов. Уровни АД не коррелировали с активностью РА. Подъемы систолического и пульсового АД, изменения ВРС и увеличение жесткости сосудистой стенки были связаны с различными характеристиками боли, что требует большего внимания к ее оценке и коррекции.
Рецензенты:
Ушакова С.Е., д.м.н., доцент, заведующая кафедрой поликлинической терапии и эндокринологии, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Иваново;
Королева С.В., д.м.н., доцент, профессор кафедры гражданской защиты и управления в чрезвычайных ситуациях, ФГБОУ ВПО «Ивановский институт Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий», г. Иваново.
Работа поступила в редакцию 30.09.2014.